介绍
原发性腹股沟疝是沿着前腹壁筋膜缺损自发发生的疝。腹股沟疝是原发性腹股沟疝中最常见的一种，我们将单独讨论。本章主要讨论三种特殊类型的原发性腹壁疝：腹股沟疝、上腹部疝和脐疝。尽管它们发生的频率比腹股沟疝少，但彻底了解这些特殊类型疝气的病因和治疗方法对任何执业的普通外科医生都很重要。这些原发性腹壁疝往往被证明是一个诊断的挑战，一个必须接近他们的高度怀疑指数，以防止延误诊断和随后的手术干预。本章将讨论典型的表现，病因学和各种治疗选择，目前可用于管理这些特定类型的原发性腹股沟疝。胚胎学
对腹壁发育的透彻理解对于理解本章讨论的疝气缺陷的性质是必要的。腹壁和肠的发育在胎儿宫内发育的第三到第十二周同时发生。到第三周，胚胎发育出头、尾和侧褶（图33.1）。头褶位于前面，包含前肠、胃和纵隔内容物。头皱襞的体层缺损可导致膈肌、胸壁、心脏或心包缺损。尾褶包括后肠、膀胱和下腹壁。尾部皱襞的缺陷可能导致膀胱外翻。侧皱襞成为侧腹壁和未来的脐环。外侧皱襞的缺损可能导致先天性脐疝或脐膨出，这取决于由此产生的筋膜缺损的大小。到了胎儿宫内发育的第六周，肝脏和肠道的快速生长导致中肠通过脐环突出。到了第十周，腹腔已经扩大到足以容纳腹腔脏器的回流。十二指肠和近端结肠逆时针旋转，因为肠子返回腹腔。由腹壁畸形引起的先天性缺陷包括脐膨出和腹裂。脐膨出是由于肠子不能返回到腹部，因此仍局限在脐环内。腹裂是一种全厚度的腹壁缺损，导致小肠在没有覆盖膜的情况下疝入羊膜腔。腹壁解剖学
腹壁解剖是复杂的，彻底了解腹壁肌层是进行疝气手术的关键。腹壁呈六角形，尾部与骨盆壁和耻骨联合交界，头骨与肋缘和剑突交界，侧面与腋中线交界。腹直肌的肌纤维从肋缘到耻骨，在中线平行于白线（图33.2）。每一条直肌在第五、第六、第七肋骨和剑突上都有它的起点，并从颅骨向尾插入耻骨。腹壁的三层外侧部分由外斜肌、内斜肌和经腹肌组成。每层肌肉的纤维都向不同的方向运动。外斜肌纤维向下方和前方走行，内斜肌纤维向上方和前方走行，腹横肌纤维向横向走行（图33.3）。原发性腹疝很少通过腹外侧壁肌群形成，通常发生在白线或半月线的缺损处。图33.1腹腹壁的形成。1.卵黄囊。2.表面内胚层。3.羊膜腔。4.神经管。5.内脏中胚层。6.体细胞中胚层图33.2腹直肌围绕着中线的白线，在中线上腹股沟疝和脐疝出现白线由腹直肌鞘腱膜和腹外侧壁肌在中线融合而成，从剑突至耻骨联合。白线是腹前壁原发性和切口疝最常见的部位。白线通常在脐上比脐下宽。在尸体研究中，脐上白线的平均宽度约为1.7厘米，而脐下白线的平均宽度为0.7厘米。这就解释了原发性腹股沟疝发生率较高沿白线以上的脐。半月线（Spigelian线）是由腹横肌的肌肉腱膜连接形成的图33.3腹壁内斜、外斜肌纤维和腹横的方向腹股沟韧带（由外斜角腱膜的游离内边界形成）肌肉，从肋缘到腹股沟外侧至腹两侧直肌呈柔和曲线。直肌的外侧边缘从肋缘到耻骨联合，与半月线相似。Spigelian筋膜位于这两条线之间，由腹横肌和内斜肌融合的腱膜组成。弓状线（道格拉斯线）横穿下腹，标志着直肠后鞘的下缘。在弓状线下，所有三个腹壁外侧肌腱膜都穿过直肌的前面。半月线与弓状线的交叉是腹壁的一个弱点，通常称为Spigelian疝带（图33.4）。腹壁的外侧直肌鞘中有下腹部血管，许多解剖学家认为这是相对虚弱的原因。三角形由腹上下血管中间、侧刺线和弓状线上形成。半月线疝定义和流行病学半月线疝是通过半月线外侧和直肠鞘边缘之间的棘皮缺损而发生的。这些疝通常形成于弓状线以下，因为由于缺乏后鞘而存在相对薄弱[1，2]。缺损主要包括腹横筋膜和内斜筋膜，外斜肌筋膜保持完整。因此，在体检时，半月线疝可能很难发现，在开放手术时可能会错过，直到打开外斜肌筋膜[3]。图33.4Spigelian疝带。图中切除了内外斜肌。1.腹横肌。2.腹直肌鞘的背侧板。3.Douglas半圆线。4.半月线。5.Spigelian腱膜。6.Spigelian疝带。7.Hesselbach三角。8.腹壁下血管。9.髂前上棘。10.棘间平面在儿科人群中，脊柱疝的发病率很低。据推测，疝气可能是由于间质层融合的先天性缺陷引起的，通常与隐睾有关[4]。成年人群中的Spigelian疝通常是后天获得性的。据推测，这些疝气可能与先前的手术、胶原蛋白紊乱、肥胖、慢性阻塞性肺病或妊娠引起的腹壁拉伸有关。不管是什么原因，脊柱筋膜的后天性弱点允许脂肪的交叉点作为疝气的导火索。男女比例为1:1.8，一些作者估计占所有腹壁疝的0.12%。超声和CT扫描在诊断上是有用的辅助手段，但正如下面的梅奥研究所示，这些检查有假阴性。历史
阿德里安·范登斯皮格尔（AdriaanvandenSpieghel）在17世纪首次将Spigelian线或半月线描述为内侧孔线，即腹横肌和前腱膜之间的边界。Klinkosch在年首次描述了Spigelian疝。在十九世纪早期，阿斯特利·库珀爵士发表了一系列23例发生在斯皮格尔线上的疝[5，6]。当前文献
有关Spigelian疝修补术的文献往往局限于小病例系列，最早可追溯到20世纪30年代。LouisRiver发表了第一个病例系列，其中描述了他对5名Spigelian疝患者的治疗。他回顾了每个病人的解剖缺陷，并描述了他的主要组织修复方法。沃森、里德和韦斯随后发表了他们处理Spigelian疝的个人经验。这些出版物都早于常规使用合成网片补强进行疝气修补术，因此，都主张一期组织修补术。目前针对这类原发性腹股沟疝的文献仍局限于小病例系列，但现在包括了关于这类疝理想修补方法的讨论。尽管越来越多的作者主张通过开放式或腹腔镜手术进行网片修复，但一些作者仍然支持一期组织修复。Hsieh发表了一系列的病例，共有11例脊柱疝患者。7名患者接受了开放式一期组织修复，其余4名患者接受了开放式腹膜前补片修复[7]。一期修复组平均随访8.5年，网片修复组平均随访6.7年。他们发现两组患者均无复发，并发症发生率相似。不幸的是，这篇论文说明了由任何一组修补的疝气数量都很低，因此很难判断一种修补方法是否优于另一种方法。Larson等人发表了迄今为止他们在梅奥诊所经历的最大病例系列。他们描述了20年来共81例疝气修补术。肿块、疼痛或肠梗阻是最常见的症状。术前影像学检查21例，阳性15例。开放式组织修补75例，开放式补片修补5例，腹腔镜补片修补1例。76例患者的平均随访时间为8年，其中有3例报告疝复发，均在原缝合法修补组[8]。年，Malazgirt发表了一项前瞻性多中心研究，包括34例Spigelian疝患者[9]。23例患者接受了开放式腹膜内补片修补术，6例患者接受了开放式腹膜前补片修补术，3例患者接受了腹腔镜腹膜内补片修补术，2例患者接受了开放式腹膜前组织修补术。平均随访30个月，术后并发症和复发率低。作者总结说，修补的类型取决于外科医生，但腹膜前修补，无论是开放式还是腹腔镜，都能缩短住院时间，提高患者的依从性。正如Koksal等人发表的文献[10]，Spigelian疝确实适合腹腔镜腹膜外疝修补术。他们描述了一种方法，其中套管针的设置几乎与传统的TEP腹股沟疝修补术相同。腹膜前间隙被解剖并用于留出空间放置网片。与腹股沟疝修补术相比，补片的放置位置更靠近头部。本章的作者对24例在TEP腹股沟疝修补术中意外诊断为Spigelian疝的患者进行了类似类型的腹腔镜腹膜前补片修补术，迄今为止无已知复发。Moreno-Egea等人表明，腹腔镜修补术在发病率和住院时间方面可能对患者更有利[11]。在他们的研究中，22名患者接受了选择性的Spigelian疝修补术；11名患者接受了开放性腹膜前修补术，而另外11名患者接受了腹腔镜修补术。腹腔镜组8例采用TEP法，其余3例采用腹腔镜腹腔内补片置入术。开放组平均住院5天，腹腔镜组平均住院1天，p0.。腹腔镜手术无术后并发症，常规手术有4例血肿。这一章的作者也使用了一种混合腹腔镜和开放手术的方法。我们首先进行诊断性腹腔镜检查，在腹腔内放置一个5毫米的腹腔镜来评估Spigelian疝的确切位置。在正确确定疝气缺损后，我们在疝气上做一个小切口，通过开放式前路用VentralexST型补片修补缺损。这样就可以完全切除疝囊并闭合补片上的筋膜。这种方法非常适合处理较大的疝气囊，如果不切除，可能导致浆膜瘤和皮肤隆起。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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