K某，男，8岁，因“左侧阴囊肿大反复2年余”来诊。
01病史介绍.11.7初诊：左侧阴囊肿大反复2年余，医院彩超检查提示为“鞘膜积液”，曾中药外洗1月，效果不佳，遂来我处求诊。
刻下仍见左侧阴囊肿大，表皮光亮，啼哭、生气时阴囊肿大加重。患儿个头矮小、形体消瘦，身高如五六岁小孩的水平，胃纳欠佳、挑食，胆小善怒，容易啼哭，下肢逆冷，睡眠尚可，二便正常。舌淡红苔薄白，脉弦。1岁时曾行右侧腹股沟斜疝手术治疗。
02诊断中医诊断：水疝；
西医诊断：鞘膜积液。
03辨证论治四诊合参，考虑少阴证为主，予济生肾气丸加减，处方如下：
熟地黄12g山药片9g酒萸肉9g牡丹皮6g茯苓6g盐泽泻6g肉桂2g（后下）川牛膝9g盐车前子9g（包煎），共七剂，水煎内服。
04预后.11.13来诊，诉去年服上药后鞘膜积液消退，此后未再发作。此次因皮肤起紫癜20多天来诊，外院检查诊断过敏性紫癜，依证以柴胡桂枝汤加减治之。
05按语患儿胃纳不佳，胆小善怒，容易啼哭，为肝旺脾虚，脾不健运，从六经来说，确实有少阳、太阴证存在。但观其人，瘦弱矮小，下肢逆冷，舌淡苔薄，病虽小恙，而迁延日久，足证其禀赋欠缺，肾气不足，阳不化气，水湿停蓄，若水气停留于阴囊，一旦感受外因，发为”水疝“，则以少阴证为主。此时肾气不足，阳不化气，水气停蓄为主要矛盾，而肝旺脾虚为次要矛盾。首先应着重解决肾气不足，水湿停蓄，消其水肿。如《时方歌括》所言：肾气丸名别济生，车前牛膝合之成，肤膨腹肿痰如壅，气化氳氤水自行？1待阳能化气，水肿一消，择机再行调和肝脾为宜。
滕宣光老中医曾说：水疝是因脾不健运，水湿停蓄，循环络渗溢囊所致的一种疾病，以阴囊一侧或两侧水肿、柔软光亮为体征，多见于婴幼儿童。由于脐受风寒或饮冷食凉，损伤脾气，波及肾阳，阳不化气，湿寒阻滞肝络，壅聚阴囊而成此证。2滕老常从温脾逐湿、疏通肝络之法治之。而针对此案，欧阳老师先从温补肾气（阳）入手，予济生肾气丸加减治疗，亦不失为又一门径，有异曲同工之妙！
《时方歌括·卷下·热可制寒》引张景岳：“地黄、山药、丹皮以养阴中之真水；山茱、桂、附以化阴中之阳气；茯苓、泽泻、车前、牛膝以利阴中之滞。能使气化于精，即所以治肺也；补火生土，即所以治脾也；壮水利窍，即所以治肾也。水肿乃脾肺肾三脏之病，此方所以治其本。”3此患儿虽肾气不足，但无脉弱、疲倦，无附子证，故去附子。改用肉桂，意在引火归元，温命门之火。
怀牛膝偏补肝肾、川牛膝偏于活血化瘀。两者均可引药下行，引血下流。?此患儿病已日久，局部必有一定程度的气血瘀滞，除了引药下行，引血下流，还应兼顾活血化瘀，故选用川牛膝。
1年后因过敏性紫癜来诊时，诉当时服药后鞘膜积液消退，此后未再发作。鞘膜积液虽属小病，积液难以自行吸收时，西医多选择手术治疗。但为人父母者，担心患儿体弱不耐，常常改寻中医帮助，如能辨证准确，或可使患儿免受刀圭之苦！但2岁以下婴儿鞘膜积液，伴有先天性腹股沟疝，或有可能发生睾丸病变，应早期手术。
另外，关于肾气丸的几个相似方证，可作如下归纳：
肾气丸，出自《金匮要略》，又称八味肾气丸、八味丸、金匮肾气丸、崔氏八味丸。临证常以“身体衰颓、疲劳倦怠感甚、但欲寐、浮肿（足肿或面浮肿多见）、手足冷、腰膝冷、腰酸乏力、小便不利或小便频数，或多尿（夜间多尿常见）等”为投药指征。主要病机为少阴阳虚寒饮，又兼血虚、血瘀，日久虚热见证。?
济生肾气丸，出自《济生方》，由肾气丸加牛膝、车前子而成，日本汉方界将此方称为牛车肾气丸。其消肿之力较肾气丸强。需要注意的是，市售中成药金匮肾气丸实为济生肾气丸，临床选用或病家自行购买应当明辨。
六味地黄丸，出自《小儿药证直诀》（原书称“地黄圆”），治肾怯失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色晄白等。?主要用于阴虚之人，上热（虚热）下寒（虚寒）兼有水饮瘀血内停。后世多应用于小儿“五迟”、“五缓”的诊治。
1.（清）陈修园，时方歌括.北京：学苑出版社，：96.
2.滕宣光，滕宣光幼儿临证经验.北京：北京科学技术出版社，：-.
3.（清）陈修园，时方歌括.北京：学苑出版社，：96.
4.朱步先，何绍奇等.朱良春用药经验集（修订版）.长沙：湖南科学技术出版社，：.
5.欧阳卫权.伤寒论六经辨证与方证新探—经方辨治皮肤病心法.北京：中国中医药出版社，：.
6.（宋）钱乙.小儿药证直诀.南京：江苏科学技术出版社，：47.
整理：许伟欣刘美方
指导老师：欧阳卫权
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