唐健雄教授
唐健雄李绍杰
通信作者：唐健雄
本文来源?《中华消化外科杂志》年11月第18卷第11期-页作者单位医院疝和腹壁疾病治疗与培训中心，上海
摘要疝修补手术通过修复腹壁缺损和恢复腹壁功能,最终提高患者的生命质量。随着外科基本理论、解剖概念、手术技术和修复材料的革新，疝外科取得了巨大发展，但其治疗基本原则没有改变。近20年，我国疝外科进入全面快速发展时期，在诊断与治疗、手术技术、手术数量等方面都呈现飞跃式发展，同时又建立了培训、注册及不良事件监测等一系列临床质量控制体系，使我国疝外科整体水平走在世界前列。目前，腹壁疝手术方式百花齐放、发展迅猛，不同层次、不同入路以及不同材料的运用在患者个体化治疗中体现出良好的临床效果。目前还没有一种修补材料能够符合“理想补片”的要求。合成材料的植入虽然大幅度提高疝临床疗效，但异物永久性存在的不足也给患者带来中远期并发症的可能；而以“组织诱导性生物材料”为代表的一系列可吸收材料更接近人体组织，可能代表了疝外科材料学发展的方向，但目前仍需要长期的随访结果来证实其临床效用。
关键词疝；腹壁疝；手术；材料学随着现代外科学的进展，19世纪80年代意大利著名外科医师Bassini以其对腹股沟疝手术革命性的创举，将疝的治疗带进现代疝外科时代。20世纪80年代美国著名外科医师Lichtenstien提出腹股沟疝手术“无张力修补”概念，使疝外科进入了里程碑式时代。随着外科基本理论、解剖概念、手术技术和修复材料的革新，疝外科取得巨大发展，但其治疗基本原则并没有改变［1］。如何使疝外科得到进一步发展，需要外科医师更加全面看待疝这种疾病，同时需要外科医师在手术技术和修补材料的选择上更具创新意识。疝修补手术的目的是修复腹壁缺损和恢复腹壁功能,消除可能发生相关并发症隐患，治疗最终目的是提高患者的生命质量［2］。笔者结合相关文献与实践，探讨腹壁疝手术技术改进与修复材料学进展对疝外科的挑战。1我国腹壁外科的技术进展情况
20世纪90年代以前，Bassini手术是我国治疗腹股沟疝主流手术方式。近20年，我国疝外科进入全面快速发展时期。在几代外科医师努力下，我国疝和腹壁外科的发展形成了具有扎实理论基础和实践经验的治疗体系。以网塞-平片腹股沟疝修补术为契机，我国逐步推广普及无张力疝修补技术。年和年《Lancet》对我国在成人腹股沟疝诊断与治疗的可行性医疗表现上分别给予99分和分的高分评价，该分值甚至远超许多发达国家。其评论：“考虑到腹股沟疝的治疗主要依靠手术，而中国患者众多，手术量巨大，医师手术能力普遍较强，这是中国在这一疾病治疗上表现不俗的原因”［3-4］。而实际上取得高分评价最主要的原因是中国医师建立并完善的疝外科医师培训制度。目前，中国疝和腹壁外科领域已经建立培训体系、注册体系、质量控制体系、不良事件监测体系。这将使我国疝外科整体水平走向世界前列。从手术数量和手术技术分析，目前我国每年各类成人腹壁疝手术量已经万例；手术技术水平也达到较高水平，在全国各大省会城市和主医院开展的成人腹股沟疝手术已经达到国际领先水平。其他各类腹壁疝的技术掌握情况也与国际同步，如各类开放、按层次进行的腹壁疝修补技术、组织结构分离技术、腹腔镜腹壁疝(主要是腹壁切口疝)手术等均与国际治疗水平同步发展。机器人疝修补手术的发展将更加迅速［5］。我国今后疝与腹壁外科领域的重点工作就是技术创新，尤其是成人腹股沟疝的手术理念、手术技术和材料学等方面的创新。就腹股沟疝的治疗而言，目前无论是开放还是腹腔镜腹股沟疝手术，在技术层面已经达到巅峰状态，难以从“无张力”理念上进行突破，但修复材料既是患者和医师的困扰也是技术改革的突破口。对于其他腹壁疝(主要是腹壁切口疝)而言，技术改进和技术创新均有较为广阔的前景，同时修复材料学也是一个很好的突破口。2腹壁修复材料的进展情况
修复材料学在现代疝和腹壁外科领域非常重要，许多腹壁疝手术都采用假体材料进行修复。目前常见的修复材料包括合成材料和生物材料(动物源性)两大类。不可吸收合成材料补片的主要产品成分是聚丙烯、聚酯、聚偏氟乙烯、膨化聚四氟乙烯(国内现已基本停用)、钛化聚丙烯和对苯二酸聚乙烯等；可吸收合成材料补片成分则包括羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸；还有复合型材料补片(不同材料制成的复合型补片)，可最大程度降低单一材料的不足。而生物材料补片按组织来源分为同种异体来源材料(脱细胞人真皮材料)和异种异体来源材料(猪小肠黏膜、脱细胞猪皮、牛心包、牛肌腱和猪血静电纺诱导组织再生亲水性生物复合材料等)。2.1理想的疝修补合成材料
理想的疝修补合成补片植入人体应满足以下要求：(1)物理性质稳定。(2)化学惰性。(3)无炎症和异物反应。(4)无致癌性。(5)无致敏性。(6)存在一定拉伸强度。(7)可剪裁。(8)可消毒灭菌。
2.2合成材料补片在修复材料的研发和应用中，补片参数包括补片重量(g/m2)、孔径大小、表面积和编织方法。根据补片重量将合成材料补片分为轻量、中量和重量。目前认为35～g/m2是补片重量的适宜范围，应用轻量型补片(35～70g/m2)可以减少疝修补术后疼痛和异物感。编制方法和网孔的形状是补片设计的另一重要参数。编织方式决定补片的整体机械性能，包括孔径大小、弹性(2∶1的拉力纵横比)、网孔率和表面积。补片的编织方式有很多种，但六边形孔网孔的编织最适宜人体腹壁。补片的编织方法还决定了其在承受压力时产生的应力是各向同性还是各向异性。因此，目前对于理想补片的描述是轻量、高网孔率、低表面积和弹性纵横比。其主要考核指标是网状瘢痕组织与人体腹壁间更好的顺应性。但是，合成材料补片均存在导致瘢痕和感染的可能，虽然合成材料能够经过特殊处理，如加入部分可吸收材料、增加抵抗感染的涂层、大分子化处理等，但是异物永久性存在是目前合成材料补片存在的主要不足之处［6-7］。2.3生物材料补片广义生物材料定义为从同种移植物(人类尸体来源)或者异种移植物中提取的材料。生物材料补片根据不同供体(人源性、猪源性或者牛源性)，不同取材部位(真皮、小肠黏膜、心包膜等胶原丰富部位)以及不同制作工艺(交联、非交联)等进行分类。生物材料补片和合成材料补片的主要区别是生物材料可降解、血管长入的组织再生、形成人体自身组织而非瘢痕组织。因此，生物材料补片植入体内后，可在一定时间内被人体组织降解，患者慢性疼痛和异物感的发生率较小；生物材料在腹壁缺损处形成再生组织填补，具有刺激自身组织生长、更符合生理结构及功能、腹壁的舒适性和顺应性更好等特点。我国科学家就此提出让无生命的生物材料通过自身优化设计，不添加生长因子，不添加药物，诱导有生命的人体组织或器官形成“组织诱导性生物材料”这一颠覆性概念［8］。目前应用于临床的生物材料有2种：(1)传统生物材料。根据供体及取材部位分为人源性：真皮。猪源性：猪小肠黏膜下层、猪膀胱基质、猪皮。牛源性：牛心包、牛肌腱。(2)中国具有自主知识产权的创新型生物材料。主要为诱导组织再生的亲水性静电纺生物复合支架材料［ElectrospunP(LLA-CL)来源与猪血材料］。该材料在动物实验中表现出良好的组织特性和安全性［9］。现在该材料已通过Ⅲ期临床试验，被国家药品监督管理局批准上市用于腹壁修复，同时已经证明了其良好的临床疗效，正在进行深入的临床推广［10］。目前，还没有一种修补材料能够符合“理想补片”的要求，甚至未来也很难出现一种完美的修补材料满足于所有疝和腹壁外科患者的需求。但疝和腹壁外科日益庞大的患者人群及治疗需求将会继续推动修复材料学的发展，推动新型材料的研发。现阶段疝和腹壁外科医师需要根据患者腹壁缺损情况、修复材料特性、修复材料的可获得性进行个体化选择并进行修补手术。保障手术的成功实施并最大限度地降低术后并发症发生率，从而提高患者的满意度。创新研究理由：(1)国内外均缺乏前瞻性随机对照临床试验数据支持生物材料补片运用于腹股沟疝的修补。(2)无论是开放还是腹腔镜腹股沟疝修补手术的结果均令人满意，但仍有不尽人意之处。(3)生物材料补片成本昂贵，临床医师们试图找到一种价格便宜、疗效更佳的生物材料补片。(4)尽管采用脱细胞处理，但在生物材料补片中仍可以检测到DNA片段，这提示移植物可能引起宿主的免疫反应。3腹壁外科技术创新和修复材料学进展的挑战目前疝与腹壁外科领域的一个很重要的理念是强调缺损部位的加强修复和腹壁功能的恢复。结合手术技术的改进与修复材料学的发展，进行创新研究是值得重点讨论的问题。3.1腹股沟疝修补手术的技术改进与创新3.1.1腹股沟疝修补术：无论是组织缝合修补(Bassini手术、Shouldice手术)还是应用合成材料的无张力修补术，包括腹腔镜修补术(完全腹膜外腹股沟疝修补术和经腹腹膜前修补术)，目前从技术层面已经达到近乎完美的程度［5］。而更多的问题集中在减少并发症(如补片感染、与补片相关的慢性疼痛和异物感)和提高患者生命质量方面。全世界范围内，很多外科医师试图从改变修复材料学的角度来解决问题，即采用可对组织进行重塑、降解的生物材料补片取代合成材料补片，但近10年来相关研究进展并不令人满意［11］。通过分析其原因，笔者提出在手术技术改进的基础上应用生物材料(缺损部位的加强修复)，即腹横筋膜加强修复技术。生物补片应用于腹股沟疝的多中心、长期随访研究罕见。—年笔者单位进行一项应用开放式成人腹股沟疝前瞻性随机对照临床试验研究，取得令人满意的效果［10］。其治疗关键为腹横筋膜加强修复技术：应用腹横筋膜重叠缝合修复腹股沟管后壁、恢复内环的正常大小和腹股沟区的百叶窗机制，再使用生物补片对腹股沟区进行加强修复的疝修补术［12］。3.1.2腹腔镜腹股沟疝修补术：腹腔镜腹股沟疝修补术得到越来越多的肯定。其优点除了术后疼痛更小，伤口并发症更轻，恢复正常活动更快，慢性疼痛和麻木更少以外，更重要的是患者能够更快地恢复正常生活和工作。尽管具有上述优势，但补片感染和慢性疼痛问题仍然存在。因此，将生物材料应用于腹腔镜腹股沟疝修补术，可以将该技术提升至一个更加完善的境界。目前，将生物材料应用于腹腔镜腹股沟疝修补术的技术仍在深入研究阶段，希望能够带来良好的临床疗效，并取得令人满意的结果。
笔者正在进行一项生物材料补片与合成材料补片的对比临床研究。其目的是在无张力疝修补术这个里程碑创举中，进一步进行创新发展。期待新的治疗方式在不久的将来能够成为腹股沟疝患者的主要治疗选择。
目前临床上仍没有常规使用生物材料补片行腹股沟疝修补术。但在多次复发疝，腹股沟后壁明显缺损、无法采用组织缝合修补的情况下，可以考虑使用生物材料补片给予加强修复。随着科技的进步以及更多的前瞻性随机对照临床试验研究数据的发表，笔者相信生物材料补片将会是未来疝外科发展的一个重要方向。因此，在缝合修补的基础上用生物材料补片进行加强修复是一条新的治疗途径［13］。
3.2腹壁切口疝修补手术的技术改进与创新对于腹壁切口疝的治疗目前还有部分问题未达成共识，包括选择腹腔镜手术还是开腹手术？怎样选择手术适应证?选择何种修补材料为宜？不同修补材料的适应证？修复材料置入在腹壁哪个层次更好?如何正确使用腹壁结构分离技术和腹横肌松解术？综合以上问题，创新点应考虑以下关键点。3.2.1组织结构分离技术：其目的是尽可能关闭腹壁缺损，恢复腹壁功能。组织结构分离技术和腹横肌分离技术是一种理想关闭腹壁缺损的方法,为修补复杂腹壁疝提供了一种新的治疗手段。组织结构分离技术具有以下优点：(1)该技术是对经典的Rives-Stoppa修补手术的改良。(2)可在腹直肌后鞘侧缘外使肌后平面广泛延伸，同时避免损伤侧腹壁肌间神经和血管。还可使两侧后鞘及腹直肌显著内移,在补片前关闭缺损，恢复腹壁生理功能。(3)复杂疝术后并发症发生率及复发率低［14］。3.2.2材料选择的创新挑战：在应用组织结构分离技术关闭腹壁缺损、恢复腹壁功能的基础上采用组织诱导性再生材料。2种方式结合的最大优点为在成功修复腹壁缺损、恢复腹壁功能的基础上，最大限度地减少合成材料所致并发症，同时提高患者术后生命质量。因为腹壁疝导致的并发症要比腹股沟疝本身更加严重，且治疗更加困难。2种方式结合治疗的前瞻性随机对照临床试验研究将会开展，疝外科医师将在已有腹股沟疝治疗的基础上总结经验，迎接创新挑战。3.3其他腹壁疝的创新设想腹壁疝的类型比较多，存在部分特殊情况：(1)预防性应用修补材料，如Miles手术后造口疝的发生率约为%，其中20%～30%的患者需要行手术修补。对于这类情况是否可以在直肠手术的同时预防性的放置补片，从而降低部分肿瘤患者(预期寿命较长)造口旁疝发生率。(2)在部分存在污染和感染情况下应用生物材料补片，以避免合成材料补片带来的远期严重并发症［15-16］。(3)其他部分可能因合成材料补片引起严重并发症的疝，如食管裂孔疝。对于这类患者，已有较多生物材料补片应用的临床经验，在短期内具有较好的临床疗效［17-20］。
4结语
经过20多年的不断发展，我国疝和腹壁外科领域在诊断与治疗水平和手术技术上不断发展，与国际领先水平同步；手术数量呈现飞跃式的发展，目前已位列世界前茅；近年来更是建立了培训、注册以及不良事件监测等一系列临床质量控制体系，为疝外科的发展提供了质量保证。尽管如此，疝外科在技术和材料的研究上并没有停止，这是学科发展的重要助力。不断出现的临床新问题，尤其是永久性材料可能带来的中远期并发症正在成为所有疝外科专业医师面临的巨大挑战。通过手术技术改进和修复材料发展克服各种问题也是我国疝外科领域新一轮发展的挑战和目标。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式唐健雄,李绍杰.腹壁疝手术改进与修复材料学发展对疝外科的挑战［J］.中华消化外科杂志,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
TangJianxiong,LiShaojie.Challengesofsurgicaltechniquesimprovementforabdominalherniaandrepairmaterialsdevelopmenttoherniasurgery［J］.ChinJDigSurg,,18(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-10-08)
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