01
病积聚之轻者，症见脘腹痞满，食少纳呆，舌苔白腻，脉弦缓。治疗宜用（单选）
A.木香顺气丸
B.四逆散
C.柴胡疏肝散
D.香苏散
E.胃苓汤
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答案：A
解析：题中症状无明显腹部积块，故为聚证之轻证；“脘腹痞满食少纳呆，舌苔白腻，脉象弦缓”为寒湿之邪侵袭，寒湿中阻，气机不畅所致；治宜温中散寒，行气化湿，方选疏肝行气、温中化湿的木香顺气散(A对)。四逆散，能透邪解郁，疏肝理脾，用于治疗肝脾不和或肝胆气郁所致的胁脘疼痛等症(B错)。柴胡疏肝散，能疏肝解郁，行气止痛主治肝郁气滞之证，以胁肋胀痛，脉弦为主要表现(C错)。香苏散，能疏风散寒，理气和中，适用于外感风寒，内有气滞之证(D错)。胃苓汤，能祛湿和胃，主治水湿內停气滞证(E错)。
02
患者腹胀且痛，便秘纳呆，时有如条状物伏于腹部，重按则胀痛更甚，苔腻脉弦滑，应诊断为（单选）
A.气结血瘀之积证
B.肝气挟痰之聚证
C.食滞痰阻之聚证
D.肝郁气滞之聚证
E.气郁血瘀之积证
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答案：C
解析：本题首先应鉴别是积证还是聚证。积证的特点是腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，时间较长，病情较重；聚证的特点是腹内结块聚散无常，痛无定处，病属气分，时间较短，病情较轻。根据题目中患者“时有如条状物伏于腹部”，可知符合聚证腹内结块聚散无常，痛无定处特点，故为聚证(AE错)。其次辨证，根据“腹胀且痛，便秘纳呆"重按则涨痛更甚，苔腻脉弦滑”，辨为聚证"之“食滞痰阻证”(C对)。聚证之肝气郁结证主要表现为腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦(D错)。
03
积证患者见到下列哪些病症均属病重（多选）
A.黄疸
B.吐血
C.水鼓
D.胁痛
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答案：ABC
解析：积聚日久，可发生严重变证，如湿热瘀结，胆汁泛溢，可出现黄疸(A对)。气血瘀阻，血不循经导致出血，可见吐血(B对)。血水湿瘀阻，水湿泛滥，可出现水鼓(C对)。胁痛并非积证日久导致的变证(D错)。
04
平素情志不畅，症见腹部结块，或左或右，按之略痛，脘肋不舒，嗳气频频，便艰纳呆，舌苔薄，脉弦者，其诊断是（单选）
A.腹痛
B.胁痛
C.聚证
D.疝气
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答案：C
解析：题中患者以“腹部结块或左或右"为主症，符合聚证“腹内结块、聚散无常、痛无定处的特征故辨为“聚证”(C对)。腹痛是指胃脘以下、耻骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证(A错)。胁痛是指以侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证(B错)。疝气多发生在腹股沟处(D错)。
05
积证的特征是（多选）
A.结块有形可征
B.痛有定出
C.结块聚散无常
D.多为脏病
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答案：ABD
解析：本题的关键在于积证和聚证的鉴别。积证结块有形可征(A对)，聚证腹内结块聚散无常(C错)；积证痛有定处(B对)，聚证痛无定处；积证多为脏病(D对)，聚证多为腑病。
中医内科学第四章肝胆病症（全国卷历年出题数：23道）第三节积聚考点一：积聚的既念及历史沿革1.积聚的概念积聚是由于体虚复感外邪、情志饮食所伤以及日久不愈等原因引起正气亏虚，脏腑失和，气滞、血淤、痰浊蕴结腹内而成，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。分别言之，积，触之有形，固定不移，病有定处，病在血分，多为脏病；聚，触之无形，聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。因积与聚关系密切，故两者往往一并论述。2.积聚的历史沿革（1）《灵枢·五变》首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。（2）《难经·五十五难》明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”（3）《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄?虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。（4）《景岳全书·杂证谟》篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻、曰消、曰放、曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。（5）《医宗必读·积聚》篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，受到后世医家的重视。（6）历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”，如《金匮要略·疟病脉证并治》将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”。考点点拨此考点为记忆内容，了解积聚的概念，有利于其他疾病的鉴别，尤其是《医宗必读·积聚》，了解积聚分初、中、末三个阶段的治疗原则，应当重点记忆。考点二：积聚的病因病理1.病因①情志失调。②饮食所伤。③外邪侵袭。④他病续发。2.病机本病病因有寒邪、湿热，痰浊、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血淤为主，又有一定区别。病位主要在于肝脾。本病初起，气滞血瘀，邪气壅盛，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。考点点拨此考点尚未出过考题，但未来可能成为考点。主要考察在病理因素上。考点三：积聚的辩证论治（一）辩证要点当先辨积聚：积聚虽常相兼为患，然病机、主症皆有所不同。聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，腹内结块按之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处，病程较短，病情一般较轻，治疗较易；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血瘀为主，腹内结块望之可无形，积之有块，固定不移，痛有定处，病程较长，病情一般较重，治疗较难。其次当辨虚实：根据病史长短、邪盛正衰以及伴随症状，辨之虚实之主次。聚证多实证。积证初期，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。再次辨部位。最后辨标本缓急。（二）治疗原则聚证病在气分，重在调气，以疏肝理气、行气消聚为基本原则；积证病在血分，重在活血，以活血化淤、软坚散结为基本治则。积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。聚证多实，治疗以行气散结为主。（三）分证论治记忆歌诀证型口诀：肝气郁结食痰阻，气滞血阻淤血结。方药口诀：肝气郁结逍遥散，食滞痰阻六磨汤，柴胡失笑气血阻，膈下逐瘀瘀血结，正虚瘀结八化积。1.聚证（1）肝气郁结证临床表现：腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，常随情绪波动而起伏，舌淡苔薄，脉弦。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散加减。[提示：新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教村《中医内科学》聚证之肝气郁结证代表方：通关散合木香顺气散加减。]（2）食滞痰阻证临床表现：腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤加减。2.积证（1）气滞血阻证临床表现：腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方重在疏肝行气，后方重在活血止痛。若气滞血阻较甚，兼有寒象者，可用大七气汤。（2）瘀血内结证临床表现：腹部积块明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑、瘀点，脉细涩等。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤加减。如积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。[提示：新世纪（第二版）全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》积证之瘀血内结证代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。]（3）正虚痰结证临床表现：久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸加减。前方补益气血，后方活血化淤。考点点拨此考点中分证论治为本部分重点，复习时应充分掌握。考点四：积聚与痞满的鉴别诊断积聚与痞满：二者均可因情志失调而致气滞痰阻，出现胀满之症，但痞满是指自觉脘腹部痞塞胀满，而无外形征可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除腹部胀满外，更有聚证发时有形可见，积证可扪及腹内积块，其病变部位重在肝脾。考点点拔此考点需要了解二者的异同，有出题可能。考点五：积聚的转归预后及预防调摄聚证病程校短，一般预后良好。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证，癥积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症，故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚重要措施。考点点拔此考点主要考查积聚的转归预后，病情可以演变为内伤发热、血证、黄疸、鼓胀以及水肿等。考点六：积聚的临证备要1.积聚临证应抓住主症，审查病机，确定治则，应遵循《素问·至真要大论》所谓“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”“逸者行之”“衰者补之”法则，贯穿调气理血的基本大法。2.积聚除按气血虚实辨证外，尚须根据结块部位、脏腑所属综合考虑，结合现代医学检查手段明确积聚的性质，对治疗和估计预后有重要意义。3.积聚治疗上始终要注意顾护正气，攻伐药物不可过用。正如《素问·六元正纪大论》所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”把握好攻与补的关系及主次轻重，注意“治实当顾虚”“补虚勿忘实”，可根据具体情况，或先攻后补，或先补后攻，或寓补于攻，或寓攻于补。《医宗必读·积聚》提出“屡攻屡补，以平为期”的原则深受医家重视。4.在对积证的治疗中，可适时选用软坚之药和虫类药以破瘀消积。考点点拨此考点为年新增考点，一般了解即可。青医说
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编辑：棉花糖
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