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陈双教授

陈双，江志鹏.精索在腹股沟管内的固定及其意义[J].中国实用外科杂志,,40(7):-.

精索在腹股沟管内的固定及其意义

陈双，江志鹏

中国实用外科杂志,,40(7):-

摘要

腹股沟管是腹股沟区的重要解剖结构，而精索则是腹股沟管的核心所在，在内、外环口均存在固定机制，此机制对精索的生理功能以及疝的发生、进展、手术治疗均有重要的意义；腹股沟管也并非一条普通的容纳精索通过的管道，而是存在精细解剖和生理功能的完整结构和组织系统。

基金项目：广东省科技计划项目（No.A）

作者单位：医院胃肠、疝与腹壁外科，广东广州

通信作者：陈双，E-mail：chensh2

mail.sysu.edu.cn

腹股沟管是人类从胚胎期至出生后逐渐形成又关闭的一个生理性潜在的间隙，也是男性睾丸从腹膜后下降至阴囊所经过的通道（在女性则是子宫圆韧带），其由腹腔内穿出固定在皮下。男性腹股沟管内的核心为精索，整个腹股沟管的产生、发育、生长、成熟均围绕着精索。笔者团队发表的既往文献已经探讨了关于腹管沟管的解剖特点、神经分布和手术层面等问题［1］，本文重点阐述精索在腹股沟管内的固定及其意义。1精索的腹壁“穿越”过程精索附属在睾丸的上方，在睾丸下降过程中不断跟随睾丸“穿越”前下腹壁（也可能是出芽）而形成。基于现代解剖学观点，精索在“穿越”前腹壁下方的每个层次时均留下了“穿越”的痕迹：由内向外，腹横筋膜向下延伸成为精索内筋膜，腹横肌和腹内斜肌部分组织向下延伸成为提睾肌，腹外斜肌腱膜向下出外环口形成了精索外筋膜。故认为，睾丸的下降过程“穿越”了腹壁，并带出了腹壁的诸层组织，形成了其独特的结构。2腹股沟管的内环口和外环口睾丸及精索在前下腹壁“穿越”后留下两个“口”：一是腹股沟管的深环（内环口），呈“U”型，有两个纤维结构的边缘，也可称为脚（crus）。内侧脚较长，由腹横弓（transverseabdominalarch）沿续。外侧脚较短，由骼耻束、腹壁下血管和凹间韧带（hesselbachligament）延续［2］。内环口的“U”型结构在行经腹腹膜前修补术（TAPP）时更加直观，即“U”型吊带，有时增厚的脚纤维影响疝囊的分离，需要切开部分［3］。另一个“口”是腹股沟管的浅环（外环口），呈倒“U”型，同样有两个脚。内侧脚由腹外斜肌腱膜构成，并与腹直肌鞘外侧缘相连。外侧脚由腹股沟韧带构成，与耻骨结节相连，外侧脚较结实。两侧脚的顶点由脚间纤维相连。外环口的倒“U”型结构在开放疝手术时清晰可见，精索在此处恒定出现，是辩认寻找精索的重要解剖标志［4］。

须注意，腹股沟管的内、外环口的正“U”和倒“U”型结构具有其自身的生理作用。内环与外环的松紧，控制着腹股沟管的斜度与长度，同时对腹股沟疝的发生有保护作用。此种关系类似于“门”和“门框”。精索是“门”，腹股沟管的内环和外环则是“门框”。如果“门框”与“门”不能紧贴，将留下间隙，则可能导致疝的发生。可见，如何修复好“门框”，即腹股沟管的内环和外环，可能会带来疝治疗方法的变化与革命。

3精索在腹股沟管的固定机制除了上述两个开口的正“U”和倒“U”型结构外，笔者通过分析手术视频对腹股沟管的解剖过程有如下发现。

3.1精索在外环口的固定在开放腹股沟疝手术切开腹外斜肌腱膜时可发现，精索提睾肌与外环口的内侧脚和外侧脚均有致密的粘连融合，充分游离精索前，须锐性切开粘连（图1a）。此外，在游离精索背侧时可发现，精索在外环口水平与耻骨结节和腹股沟管底的腹横筋膜同样存在致密粘连，如欲充分显露耻骨结节，必须将此处粘连锐性切开［1］。见图1b。有部分病人在分开粘连以后，可透过腹横筋膜看到深部的陷窝韧带（lacunarligament）和耻骨梳韧带（cooperligament）。由此可见，精索在外环口位置腹侧和背侧均存在致密粘连，即精索在外环口的固定机制。

3.2精索在内环口的固定精索在内环口同样存在致密的附着点。切开斜疝疝囊从疝囊内观察，可发现疝囊颈靠近精索位置有局灶性的增厚组织，其形态不规则，可呈点状、星状或条索状，颜色为白色或灰白色（图2a）。游离精索可发现，在此增厚组织的相应位置，疝囊与精索存在致密粘连，须采用锐性分离（图2b）［1］。而在疝囊颈的其他部位，粘连则相对疏松，采取钝性分离即可。笔者团队的既往研究中对此增厚组织行HE染色及免疫组化检查，证实其内含平滑肌组织，并推测为鞘状突融合闭锁后的残留［5］。鞘状突的融合闭锁是细胞凋亡的结果。研究表明，鞘状突是含平滑肌组织的特殊结构在退化过程中形成或残留的增厚组织，形成了对内环口处精索的固定［6-8］。精索在外环口的固定是否也同样来源于鞘状突的融合，有待进一步研究证明。

4开放手术不解除精索固定，无法真正游离精索游离精索是开放腹股沟疝手术的核心步骤，充分游离精索后才有足够的空间发现和证实缺损部位及放置补片［9］。由于内、外环口固定机制的存在，游离精索时须切开这些固定，在外环口水平才能充分显露耻骨结节，在内环口位置才能实现高位游离疝囊。须注意，精索在内、外环口的固定均较致密，须做锐性分离，切勿钝性撕扯，尤其在内环口位置，否则容易导致精索血管损伤出血，甚至腹壁下血管撕裂出血。

那么，切开精索的固定是否会有不利影响，如破坏了精索的稳定性或导致疝容易复发等。其实，在补片铺放完成，重建内环口以后，术后形成的瘢痕组织同样对精索有固定作用。另外，在关闭腹外斜肌腱膜重建外环口时，可以连同部分提睾肌组织一起缝合，恢复精索在外环口的固定机制。

5精索固定的意义

5.1维持精索生理功能的稳定精索不仅是连接睾丸的枢纽，而其本身也具备一定生理功能。睾丸可产生精子，最适宜的温度维持在35℃左右，低于正常体温。而维持和调节这一温度的机制为：一方面是通过阴囊的收缩，例如气温高时阴囊松驰，当天气寒冷时阴囊收缩使睾丸更贴近体腔；另一方面是通过精索血管的“散热”功能，睾丸动脉穿行于精索蔓状静脉丛之间，血液在两套血管系统中，隔着薄薄的血管壁反向流动，形成一个逆流交换系统，静脉回流不断将来自腹腔内动脉血的热量带走，这样睾丸动脉血的温度可比腹主动脉低5.2℃［10］。可见，精索具有非常重要的生理功能，维持其稳定性具有非常重要的意义，而精索在内、外环口的固定机制正有利于维持其稳定性。

5.2防止斜疝发生的保护机制如果内环口位置不光滑或出现小的凹陷，根据帕斯卡原理（Pascallaw），在腹腔压力的作用下此处更容易向外突起形成斜疝；而如果精索在腹股沟管内没有固定机制，尤其是内环口的固定机制，那么轻微的牵拉精索即会引起内环口位置腹膜的凹陷，从而诱发斜疝的发生。由此可见，精索在腹股沟管内的固定机制可能是防止斜疝发生的保护机制之一。

5.3直疝不进入阴囊的原因以往的外科学教科书记载的“斜疝可以进入阴囊，而直疝不进入阴囊”是经典的斜疝与直疝的鉴别方法之一，也是大部分外科医生根深蒂固的观点。此表述在绝大多数情况下是正确的。斜疝疝囊经内环口疝出，与精索一起被精索内筋膜所包裹，二者走行于相同的通道中，故斜疝可以进入阴囊；而直疝与精索无直接关联，其从直疝三角突起，走行于精索外部，一是受强有力的腹外斜肌腱膜限制，另一更重要的原因则是由于精索在外环口存在固定机制，封堵了从精索外部进入阴囊的通道，故直疝一般情况下不进入阴囊［11］。然而，在临床实际工作中却存在直疝进入阴囊的病例。笔者认为，其主要原因为，在长期力的作用下，直疝突破了精索在外环口的固定机制。一般直疝进入阴囊需要具备以下条件：（1）病程较长，外环口的固定机制可能失效。（2）外环口较宽大，固定机制存在缺陷。（3）直疝较大，有足够的外力突破外环口的固定。

综上所述，精索是腹股沟管的核心，在内、外环口均存在固定机制，此机制对精索的生理功能以及疝的发生、进展、手术治疗均有重要的意义；腹股沟管也并非一条普通的容纳精索通过的管道，而是存在着精细解剖和生理功能的完整结构和组织系统。

参考文献

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［1］江志鹏，杨斌，李英儒，等.腹股沟管的解剖学观察［J］.中国实用外科杂志，，34(1):90-92.

［2］李航宇，魏士博.腹股沟区膜解剖再认识［J］.中国实用外科杂志，，37(11):-.

［3］陈双，江志鹏.经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术技巧的探讨［J］.中华消化外科杂志，，18(11):-.

［4］陈双.从解剖入手做好腹股沟疝规范手术［J］.中国实用外科杂志，，34(5):-.

［5］JiangZP，YangB，WenLQ，etal.Theetiologyofindirectinguinalherniainadults:congenitaloracquired?［J］.Hernia，，19(5)：-.

［6］TanyelFC，DagdevirenA，MuftuogluS，etal.Inguinalherniarevisitedthr-ough

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