临床解剖学
腹壁由腹直肌、外斜肌、内斜肌和横肌四对肌群组成（图19.1）。直肌由白线分开，白线是从舌状突延伸到耻骨联合的筋膜。它由腹横肌、外斜肌和内斜肌腱膜组成。它的功能是保持腹部肌肉，特别是直肌，在一定程度上彼此接近。成对的半月线标志着腹直肌的外侧边界，由相同的腱膜构成。直肌分离是指白线沿着其长度的加宽，成对的直肌与中线分离。分离的量可以用直肌距离来衡量。然而，对于正常距离的定义以及它何时能被归类为病理性的，仍存在争议。根据文献记载，白线的宽度范围很广，大多在2到5厘米之间变化，这表明超出这一范围，它的伸展能力可能受到限制。通常脐部最宽。临床上这种情况与由于肌腱膜系统松弛导致的腹部突出有关。直肌分离不是腹壁突出和伸展的唯一原因，但整个肌筋膜结构的伸展在这类患者中是明显的。直肌分离本身并不是真正的疝，但它可以表现为上腹部疝和胆管疝。巨大的腹疝也可以与直肌分离并存，发生在切开白线后。女性模式的分离（主要是由怀孕和多产引起的）集中在脐平面，而男性模式的分离（通常在第五到第六阶段由于腹内脂肪增加而出现）主要是脐上。其他易导致分离的因素包括剖宫产、缺乏体力活动、肥胖和衰老。患者偶尔会出现先天性的肋缘成对直肌外侧插入。这种情况需要直肌向中线推进，而不是简单的折叠。在图19.2中，描述了四种女性模式的分离。A型患者表现为典型的直肌分离，中线分离。B型患者在直肌分离矫正术后出现肌腱膜层松弛。C型患者表现为先天性直肌分离，直肌的插入位于肋缘外侧。D型患者腰围不清。图19.1图19.2术前注意事项
腹直肌分离修复术通常用于腹部成形术的患者。这主要是因为美容的原因，但也可以在腹股沟疝修补术。解剖位置、分离的严重程度和腹部突出并不一定一致。已观察到有分离且无明显病变的患者。此外，对于肌腱膜松弛何时需要修复的定义还没有达成共识。因此，评估腹部突出物，而不是分离本身，应该主要影响手术修复的决定。术前应评估患者仰卧位和直立位。当患者仰卧，双腿弯曲时，要求他或她将头和肩膀（肩胛骨）抬离桌子，手臂伸直，以半坐立姿势向前伸展。然后，外科医生触诊直肌的内侧边界并评估分离。在直立姿势下，患者被要求放松，然后收缩腹部肌肉。腹部形态（最突出的突出部位）和肌肉张力从正面和侧面进行评估。超声和计算机断层扫描可以用来帮助诊断分离；但是，它们耗时、昂贵，而且在临床上并不总是实用的。影像学检查显示，如果临床上有腹股沟疝并存的问题。计算机断层摄影术是排除疝气的推荐方法，因为疝气的存在可能会改变手术计划，需要进行网状修补。直肌分离的外科修复是通过开放或内窥镜途径完成的。最常见的修复方法是通过筋膜前鞘的折叠和白线的内陷来重新定位直肌。在孤立性直肌分离的情况下（患者有最小的多余皮肤和良好的皮肤弹性），可以进行内镜修复，尽量减少腹部疤痕。图19.3描述了不同的闭合技术，包括中线皱襞、腹壁T形皱襞、斜角皱襞和外斜角L形皱襞。上横皱襞、斜皱襞和L形外斜角皱襞被认为是在侧翼和腹下区域尽管有中线皱襞松弛的患者。这些额外的动作旨在改善肌肉腱膜层的整体张力，增加脐部周围的张力，这些张力在中线折叠时不能折叠，并减少腹部的垂直长度，以防止中线折叠后观察到的相对突出。对于有明显肌腱膜松弛或现有疝气的患者，应考虑采用覆盖/不覆盖网片来加强修补。在折叠技术和使用的材料上有许多变化，如缝线类型（可吸收、不可吸收、带刺）和网状物（如使用）。无论其背部肌肉的弹性是否会持续不断的收缩，都是值得怀疑的。图19.3直肠扩张术伴皱襞修复
该手术最好在全身麻醉下进行，伴有完全性肌肉麻痹，有助于准确评估舒张酶，并有助于折叠。腹部成形术是通过一个环脐切口开始的，它被带到腹前筋膜。其次，上腹部皮瓣被破坏到肋缘，并向剑突隧道。腹前筋膜外露时，中线从强直到耻骨上。通过触诊配对直肠的边界，确定舒张性塔斯的程度。计划在整个腹壁的整个长度上进行对称的梭形折叠，最宽的部分位于下腹的中央（图19.4）。图19.4使用可吸收（聚二恶英酮）或不可吸收（聚丙烯/尼龙）缝线在剑突下方或1-2cm处开始折叠。通过联锁无结环开始修复（图19.5）。如果使用非环缝线，最好是埋结。然后，折叠继续作为一个反复运行的缝合线，从前直肌鞘咬伤。这种缝合线一直延伸到脐部，在那里用可吸收间断缝线固定和埋入（见图19.5）。图19.5前直肌鞘纤维横行，注意在垂直方向穿过针头，以包含更多的筋膜纤维（图19.6）。第二条缝合线以同样的方式从脐部向耻骨上区域延伸，并打结。第二层通常放在第一层上。第二轮皱襞最宽的部分是中腹部，以形成一个狭窄的腰围（图19.7）。根据作者的经验，连续缝合似乎提供了一种比中断技术更少的修复能力；然而，这两种技术都被提倡，有着不同的优点。连续缝合节省时间，提供统一的近似值，并且在伤口中放置更少的缝合材料。最重要的是要避免脐带在折叠过程中被勒死，因为它可能导致部分或完全的脐带坏死，从而导致不良的美容效果。中线折叠完成后，评估腹壁是否松弛。如果有，则开始外斜方折叠。外斜肌腱膜在脐上2-3厘米处折叠到腹股沟韧带以上3-4厘米处。该技术与前面描述的技术类似。图19.6图19.7其余的腹壁成形步骤已完成（图19.8至19.10）。如果联合应用吸脂，可以改善中线腹部的美容效果，但必须谨慎进行，以避免血管损害和腹部皮瓣过度变薄。如果有腹疝，则需要在皱襞之前修复。在充分暴露和释放疝囊后，直肠后鞘与可吸收的运行缝合线重新配对。然后根据外科医生的喜好，开发直肠后空间，用于放置生物或合成网格。直肠前鞘仍附着于直肌。在适当的张力下，网格插入，成对的直肌被放置在网格上，然后是中线折叠。或者，在完成复制后，网格可以放置在覆盖技术中。内镜辅助直肌松解酶修复
如果指示用于矫正舒张症的闭合技术，通常使用30度10mm内窥镜。内镜在上腹部的解剖缝合中，大多需要内镜。如有说明，首先通过选择用于内镜下入路的切口（环脐切口和短横卧切口或垂直耻骨切口）进行抽脂。吸脂完成后，切口被带到直肠筋膜。脐柄是绕切的，并在它周围的脂肪被解剖。它完全释放到筋膜上。直接视觉破坏最初用于形成光学腔。一个小的皮肤环可以被切除以增加暴露。从肚脐到耻骨的中线隧道可以通过剪刀盲目地制造出来。剩余的剑突解剖是在直视下通过内窥镜完成的。缝合前应留出足够的光学空间（图19.11）。中线可以用尼龙线暂时标记，它穿过皮肤的上下褶皱点。注意中线的方向和皱襞的对称性，因为这种技术限制了曝光。在剑突（图19.12）处开始连续重复技术。打结可以在直视下在脐部和耻骨处打结，在开始使用环状双股缝合或使用内窥镜器械后。第二层缝合线根据需要进行。图19.8图19.9图19.10图19.11图19.12皱襞成形后皮肤可能会出现束缚，这可以通过额外的抽脂或更多的破坏来解决。皮肤切口闭合。脐带被固定在下面的筋膜上，尤其是在下面形成脐罩的外观（图19.13）。一个人应该抵制在手术结束时切除多余皮肤的诱惑，而是允许皮肤重新强奸。然而，如果皮肤皱褶非常突出，如果皮肤在破坏后没有平放，就必须考虑采用开放式腹部成形术。术后护理
对于开放式技术，术后护理按腹部成形术进行。对于内窥镜入路，建议引流并保持在原位大约1周。建议使用腹部粘合剂约3周。如果进行吸脂手术，建议长期使用压缩服。6周内不允许运动或举重。与该技术相关的并发症包括血清瘤、伤口并发症、脐坏死、继发于腹内压升高的深静脉血栓形成和分离复发。总的来说，修复是安全有效的，几乎没有严重并发症。图19.13亮点与陷阱
决定进行中线折叠术应该更多地受到患者直立检查的影响，而不是患者仰卧时是否存在明显的分离。如果不小心缝合线太深，会有瘘管和肠穿孔的危险。永久性缝线的折叠可能导致可触及的缝合结。如果皱襞的距离超过了内直肌边缘，则可能导致失败和张力增加的复发。当处于紧张状态时，连续缝合和间断缝合都会切断筋膜。广泛的直肠分离折叠术可能导致肚脐回缩，这可能导致肚脐转位困难。脐周切口有利于脐部皮肤，有助于避免这个问题。应避免部分矫正分离。只有在脐下有侵略性的皱襞可以导致上腹部相对突出，主要是在坐姿。在腹内脂肪量大或男性型分离的情况下，直肌分离修复不那么持久。分离复发的患者应检查是否存在先天性的外直肌插入，这可能需要肌肉的内侧推进。腹部轮廓术的成功与否，应以术后外观的耐久性来判断，而不应以是否接受了分离修补术来判断。参考：BraumanD:Diastasisrecti:clinicalanatomy,PlastReconstrSurg:–,.CheesboroughJE,DumanianGA.Simultaneousprostheticmeshabdominalwallreconstructionwithabdominoplastyforventralherniaandsevererectusdiastasisrepairs.PlastReconstrSurg.Jan;:–.CoreGB,MizgalaCL,BowenJC,VasconezLO:Endoscopicabdominoplastywithrepairofdiastasisrectiandabdominalwallhernia,ClinPlastSurg22:–,.EmanuelssonP,DahlstrandU,Str?mstenU,etal.:Analysisoftheabdominalmusculo-aponeuroticanatomyinrectusdiastasis:
