经腹股沟腹膜前补片植入术TIPP修补

北京治疗白癜风哪里正规 http://pf.39.net/bdfyy/
下一步，对于腹膜前囊中网状物的良好调节至关重要，就是尽可能地将腹膜从精索结构上剥离，甚至在精索与精索血管分离的腹腔内（图7.4）。在非常肥胖的患者中，这可能很难通过3cm切口实现。然而，尤其是对于较大的斜疝，这对于预防以后的复发是必不可少的。这样就不需要创建新的内部孔。使用此技术的最后一个关键点是在内部孔口的侧面获得足够的凹槽。为了便于这部分解剖，有时从侧面引入纱布是有帮助的。只有当食指能够轻易地到达髂前上棘时，人们才应该对所创建的口袋感到满意。图7.5直疝缺损的腹膜前间隙入路探讨如果外科医生觉得完全切开直疝囊更舒服，在没有间接组件的情况下，他可以在直疝囊的底部周向切开直疝囊（横肌筋膜的两层都必须切开）。腹膜前脂肪会立即显现出来，你可以进入腹膜前空间。同样，在这种情况下，上腹部血管应位于缺损的外侧，并由向上的牵开器保护。腹膜前间隙的形成方式与斜疝相同。在股骨或闭孔疝的情况下，横筋膜必须从内环切开。根据我们的经验，我们更喜欢通过深内环处理所有类型的疝，因为从外侧接近直疝非常容易，而斜疝囊的复位和剥离可能更困难。在斜疝和直疝合并的情况下，或当直疝部分难以复位时，也可以通过腹股沟深环打开几厘米以上的横筋膜。

7.2.8引入网格和适当的网格放置

在形成合适的囊袋后，将一个可延展的扁平牵开器从内侧引入到倾斜的腹膜、腹膜前脂肪和膀胱外侧。现在可以通过将网片滑动到可延展性牵开器上来导入网片。图7.6通过在卷收器上滑动引入网格使用带有内存的网格有助于引入和快速放置。可以使用不同的网格。Polysoft网由带可吸收记忆环的聚丙烯网组成。它呈椭圆形，有两种尺寸：中等（14×7.5厘米）和大（16×9.5厘米）。在侧面，在网片上制作了一个切口，以便在髂血管上进行适当的部署。这种网片的主要缺点是外侧记忆中断，在某些情况下限制了网片的完全展开，可能导致疼痛或长期复发。另一种可能的网架是回弹HRD防护罩，它由一个大的聚丙烯网和一个不可吸收的镍钛合金网架组成。它也有两种尺寸：小（14.9S×10.31cm）和大（16×11cm）。这种网格有一个连续的记忆环，有助于横向平面网格放置。用钝器夹住网片内侧，将网片沿耻骨方向引入，直至直肌肌腱，使可延展性牵开器保持在原位（图7.6）。然后可以从网片上取下夹钳和可锻回卷器。虽然创建的口袋在中间足够大，可以这样做，但重要的是不要将网格引入太中间。特别是对于斜疝，网片外侧与深内环的充分重叠是必要的。从这一点起，必须用两个钳子在其边缘操作网片，以便在肌肉下方和侧面覆盖髂血管，直到假体的外端几乎到达髂前上棘。通过在侧袋中放置一个牵开器并保持其向上，可以促进这方面的技术。图7.7覆盖所有孔口的网的最终位置在局部麻醉或呼气压力增加的情况下，可以通过增加病人的呼气压力来实现。一旦网片似乎就位，重要的是要检查内侧是否有足够的耻骨结节重叠，外侧是否有平的网片向髂棘方向展开。

7.2.10固定和闭合

不需要缝合或钉来固定这种类型的网片。记忆环将在网上保持张力，并且由于所创建的腹膜前袋正好与要使用的网的大小相匹配，所以网的迁移似乎是不可能的。外肌的腱膜缝合是闭合的。皮下组织和皮肤分别用可吸收缝线2/0和4/0缝合。

7.2.11术后建议

总的来说，这个过程需要15到45分钟，这取决于疝气的大小和完全游离囊所需的解剖。我们建议患者服用止痛药2天，并从第1天开始无限制地活动。患者需要恢复正常日常活动的时间在2至4天之间，恢复充分活动（包括工作和运动）的时间在14天左右。

7.3讨论

我们认为，在评估腹股沟疝修补术后疼痛的可能病因时，需要解决五个问题：小切口；腹股沟神经周围的最小解剖；网片在腹膜前间隙的位置，且不与神经接触；网片的最小固定或不固定；无大量材料，防止组织生长期间神经和脊髓结构周围的严重局部炎症和纤维化。无血管腹膜前间隙在生物力学和生理学上是一个理想的补强位置，因为它是无血管的，在长入过程中没有疤痕组织会长期牵连神经或脊髓。考虑到美观和术后疼痛，仅使用3cm切口对患者有利。尽管对外科医生来说可能并不重要（“切口越大，外科医生就越大”），但患者往往会比较手术的美学方面，当然这与腹腔镜技术是竞争对手。虽然这种经舌入路仍然包括在腹股沟神经周围进行解剖，但我们主张仅在疝囊周围进行最小的解剖，而不是像在Lichtenstein修补术中那样去除所有的提睾肌，也不是释放腹股沟管本身的所有边界。在中间缺损的情况下检查斜疝当然是强制性的，以防止早期复发。为了通过腹膜前间隙的有限切口快速、充分地放置网片，建议使用具有足够记忆的网片。此外，尽管腹股沟腹膜前补片植术术方法本身远没有创新性[7–11]，但这种技术允许有效修复腹股沟解剖结构的充分可视化，这是相当困难的使用平网。固定是腹壁手术所有补片术后疼痛的主要原因之一。因此，我们认为它是有利的，如腹腔镜腹股沟疝修补术，这种网片不需要或最少的固定。腹内压力以及腹肌的力量将使网片保持在适当的位置。与Lichtenstein法或补片法相比，这很可能减少术后疼痛。完全不需要通过分割网格来创建新的内部孔。然而，这意味着，这需要强调的是，脐带完全剥离，直至血管与精索“腹腔内”分离的水平。同样的想法也适用于腹腔镜技术，在腹腔镜技术中，网片永远不会裂开。为了解决补片侧缘可能存在的缺陷，大尺寸补片适合大多数斜疝。TIPP技术是一种腹膜前网片修补术，可以提供给患者使用高度标准化的手术技术。在充分了解腹膜前解剖的情况下，TIPP技术操作简单，根据目前的文献，它是有效、安全的，慢性疼痛发生率低[12–15]。参考：1.AasvangEK,Bay-NielsenM,KehletH()Painandfunctionalimpairment6yearsafteringuinalherniorrhaphy.Hernia10:–.Bay-NielsenM,NilssonE,NordinPetal()Chronicpainafteropenmeshandsuturedrepairofindirectinguinalherniainyoungmales.BrJSurg91:–S.CallesenT,BechK,KehletH()Prospectivestudyofchronicpainaftergroinherniarepair.BrJSurg86:–.ChampaultG,BernardC,RizkNetal()Inguinalherniarepair:thechoiceofprosthesisoutweighsthatoftechnique.Hernia11:–.FrannebyU,SandblomG,NordinPetal()Riskfactorsforlong-termpainafterherniasurgery.AnnSurg:–.NeumayerL,Giobbie-HurderA,JonassonOetal()Openmeshversuslaparoscopicmeshrepairofinguinalhernia.NEnglJMed:–.MuldoonRL,MarchantK,JohnsonDDetal()Lichtensteinvsanteriorpreperitonealprostheticmeshplacementinopeninguinalherniarepair:aprospective,randomizedtrial.Hernia8:98–.StoppaR,PetitJ,AbourachidHetal(S)Originalprocedureofgroinherniarepair:interpositionwithoutfixationofDacrontulleprosthesisbysubperitonealmedianapproach.Chirurgie99:–[ArticleinFrench]9.RivesJ,LardennoisB,FlamentJBetal(3)TheDacronmeshsheet,treatmentofchoiceofinguinalherniasinadults.Aproposofcases.Chirurgie99:–[ArticleinFrench]10.ArltG,SchumpelickV()Transinguinalpreperitonealmesh-plasty(TIPP)inmanagementofrecurrentinguinalhernia.Chirurg68:5–8[ArticleinGerman]11.AwadSS,YallampalliS,SrourAMetal()Improvedout

转载请注明：http://www.fugugoushan.com/fggnss/7863.html