操纵设备
1.抓取器和解剖器：抓取器和解剖器均可与5mm烘干机配合使用。2.电烙器和剪刀：在施行经腹腹膜前手术和全腹膜外手术时，在大血管所在的腹股沟区使用电烙器需要非常小心。3.抽吸-冲洗设备：这些设备既可用于阻止解剖过程中可能发生的出血，也可用于清洁该区域。但是，由于频繁的抽吸和冲洗可能会干扰相机图像，因此也建议使用小型缓冲区。4.Endoclip：为了控制可能发生的出血，Endoclip必须是可用的工具之一。尤其是，穿过解剖区中部的腹壁下静脉损伤可能需要用内唇结扎。5.腔内缝合：一种便于腹膜或疝囊闭合时放置或缝合的装置（TAPP手术）。6.内窥镜：用于钝性解剖。7.网片稳定器：可吸收和非吸收、锚定和螺旋型，在适当位置固定假体时有效。在某些特定情况下，可使用纤维蛋白胶或密封剂。6.2.假体
腹腔镜疝修补术需要使用假体。假体的使用提供了诸如低复发率和防止紧张等优点。聚丙烯网片是目前最有效和最常用的假体材料。在疝气的修补中，可以使用不同的原材料和类型的网片，例如解剖形状的网片es（7）。要在网格中查找的特性如下所示：单丝，孔径大于10m易于转换成空间的形状对器官粘附或侵蚀的抵抗力抗过敏和防止异物反应抗感染性能够承受足够时间的生理压力为病人做手术准备：在手术前，要求病人了解腹腔镜腹股沟疝修补术的好处、潜在的风险和开放手术的可行性。应以书面形式征得病人的同意。由于使用网片将是必要的皮肤菌群抑制，第一代头孢菌素是注射。病人被要求在手术当天早上小便。对于不能这样做的病人，可以在手术台上使用膀胱导管。这对手术中两个刀片的损伤都很重要。患者体位：病人以仰卧姿势躺着，双臂固定。全身麻醉后，将手术台调至20度-头低脚高位置，并将患者向疝修补的一侧（侧边，倾斜）的相反方向旋转25-30度。图7.用于TEP的解剖形网格因此，在手术期间，可防止修补区域被腹腔内器官遮挡。至于腹腔镜手术，则是在疝气手术的同一侧脚趾侧放置手术团队：外科医生站在待修复区域的另一侧。护士和医生站在同一边，助手站在另一边。6.2.1.TAPP技术
插入式干燥器在用Veress针完成腹膜前注射后，保持腹内压在12mmhg是足够的。一个10毫米套管针被插入腹部-取决于外科医生的选择，无论是开放的还是封闭的-相机就在脐下的切口。腹腔镜探查后，应检查两个耻骨区是否有其他可能的腹腔内病变。外科医生和助手使用的套管针应从腹直肌外缘约5mm处插入，插入方式应在脐横线上。外科医生使用的套管针直径必须为12毫米。直径为5毫米的第三个套管针和停留在疝气一侧是足够的。疝区剥离：剥离开始前，中心线伞形体中膜和脐带元件以及疝的属区，可以选择在腹膜后面伞形体外侧形态由脐内侧韧带、腹壁下动静脉构成需要识别的边界。除了一些斜疝，疝囊可以很容易地逆转的形式，一个手指手套被抓从其顶端。解剖开始于腹膜切口，从脐内侧韧带延伸至髂骨前上缘缺损上方约1cm处。用一把带烧灼器的剪刀或钩子就可以很容易地完成解剖。进入腹膜前区，上下钝性解剖准备皮瓣。疝囊位于腹膜下皮瓣。虽然直疝的手术很容易，但对于有精索粘连的斜疝，需要进行部分锐利的剥离。从腹膜前距离行钝性解剖时，应显露上腹部下动静脉、精索、髂腹肌束、库珀韧带、横腱膜弓、耻骨等解剖结构。当精索与腹膜瓣上的精索一起被解剖时，手术的第一步就完成了。Retzius间隙解剖主要采用牵引和反牵引。解剖继续，直到库珀韧带和耻骨联合被确定，并创造了一个大的空间。Retzius间隙是指联合、膀胱和前腹壁之间的膀胱前间隙。它含有疏松的结缔组织和脂肪。放置或网格
这个实习是选择一个假体，将覆盖所有潜在的疝气空间准备好，其解剖结构将用于其修复。将套管针插入腹部后，应将套管针推入12毫米。在这项技术中根本不需要旋转绳索。如果精索不旋转，网片可以放置在解剖结构上固定。网片固定
腹腔镜疝修补术包括在腹膜前间隙用吻合器固定人工补片，以避免移位导致复发。网片的固定必须上外侧横腱膜，内侧耻骨，下外侧库珀韧带和髂耻骨束。注意不要在髂外动静脉外侧和耻骨外侧束下缘使用吻合器。这些区域是生殖器股支和外侧皮股支的潜在导航区。外侧假体上缘的最后一个附着点是髂骨前上棘内侧，使其处于顶部。使用6或7个堆垛机或堆垛机固定即可。每角各一个，腹壁下血管在横腱膜弧以上左右各一个，耻骨和髂腹肌束内侧各一个。尤其是在股骨和直疝，附加固定铜韧带是合适的。一些作者建议不要用缝合器固定网片，因为有一些并发症，如骨炎、慢性腹股沟疼痛、神经损伤和血肿。因此，在内镜下疝修补术中，不使用任何缝线或吻合器的网片置入似乎是另一种选择。但是这些技术的缺点是网格的偏移。此时最好使用纤维蛋白胶或密封剂进行网片固定。纤维蛋白填塞术是近年来发展起来的一种新的内窥镜腹股沟疝修补网片固定技术。纤维蛋白胶是由人源性纤维蛋白原与氯化钙激活的凝血酶结合，形成聚合纤维蛋白链的一种可生物降解的粘合剂。涂抹纤维蛋白封闭剂后，它被纤维蛋白溶解所分解，并被纤维组织层所取代。纤维蛋白原成分使产品具有拉伸强度和粘合性能，凝血酶成分促进成纤维细胞增殖[20]。合成氰基丙烯酸酯胶替代网片固定在内镜疝修补术中的临床应用。[20]目前文献中的许多研究强调纤维蛋白封闭剂的优点，它可以安全地应用于内窥镜和开放性疝气手术。[21,22]由于报告研究的整体质量仍然很差，在纤维蛋白封闭剂能够取代机械缝合成为网片固定的新标准之前，未来需要进行设计良好的研究闭合或腹膜瓣
通过关闭在最后阶段打开的腹膜皮瓣，必须防止网片与腹腔内器官的接触。上下腹膜瓣与堆垛机重叠。全腹膜外腹股沟疝修补内镜（TEP）
TEP是不同的，因为腹膜腔没有进入，用网片从覆盖在腹部器官的薄膜外面封住疝气。套管针入口在这种方法中表现出特性。在对可能的入针部位应用局部麻醉后，从脐下缘做一个10-12mm的皮肤横切口进入第一个套管针。如果切口靠近疝气存在的一侧，尤其是单侧疝气，暴露会更好。在腹直肌前鞘上做一个1cm的切口，使直肌偏侧，可见后鞘。后指肌和后指肌之间有隧道。创造腹膜外空间有两种方法。第一种方法是将一个10毫米的套管针放入隧道内，注入二氧化碳，套管针通过一个钝头探针的腹腔镜套管针推入Retzius的空间。第二种是气囊套管针，通常通过隧道边缘插入套管针并引导其朝向耻骨联合。对于单侧疝气，应将套管固定在中线上。如果在这个阶段穿刺腹膜，只有在拔管并通过打开对侧腹直肌的前鞘关闭肌前鞘后，才能重新开始这个过程。通过外部触诊很容易理解插管尖端到达耻骨处。在此阶段，用望远镜更换气囊套管针探头后，气囊开始充气。在30-40泵的作用下，充气。随后，为了避免并发症和使解剖结构清晰地暴露，确定了标志点。其中一个标志性的是耻骨联合。直到库珀韧带被发现，球囊剥离继续进行。充气的气球平均应保持在原位三分钟。这一过程将确保形成的距离是永久性的，小出血得到缓冲。在构成工作区域后，取出气囊套管针，虽然也可以通过与经典10mm套管针相同的入口进入，但可以使用专门为商业目的生产的用于这些操作的结构气囊套管针。然后，腹膜外空间被膨胀到8-12毫米汞柱的压力。在腹膜前腹股沟腔插入另外两支套管针时，从入针点的角度有两种不同的应用。最常用的一种，在第一次应用中，在耻骨联合2-3上方插入5mm套管针，另一种5cm套管针穿过脐中心和耻骨线（两个套管针位于同一中线）。对于某些外科医生首选的第二种应用，从疝周围的一个点插入3个套管针，略低于脐水平线，即直肌外缘。在一些病人中，气腹的产生可能会减少工作空间，在特殊情况下会导致转为经腹腹膜前（TAPP）手术疝区剥离术
从中线开始，解剖应继续进行到内侧和外侧。带有抓取器和钝头剪刀的灌洗抽吸装置可用于解剖。在腹膜外法中，应暴露网片固定附着所需的解剖结构（10），减少由腹膜构成的疝囊。上腹部动脉和静脉暴露为第二标志。用钝性解剖法从后面的髂血管分离后，在腹股沟深环水平的解剖器的帮助下，精索从后面的组织中解脱出来。斜疝囊位于精索前内侧。睾丸血管在后外侧进行，输精管（99）在疝囊内侧进行。用抓具抓住的疝囊将被向前拉，并垂直于脊髓的轴线向内拉，因为睾丸静脉将通过钝性剥离向外拉而尽可能地被释放如果疝囊很小，可以保留在腹膜前位置，也可以切除远端部分，借助内环连接内唇。对于较大的疝囊，多余的疝囊可用缝线或内环结扎后切除。另一种选择是在内环水平切开囊，并在关闭近端部分后保留远端部分。尤其是先天性斜疝，这种手术不可避免。放置或网格
在库珀韧带上进行的第一个固定连接有助于正确放置网片。有时，仅在髂静脉的内侧可以发现通过库珀韧带弯曲的闭孔血管。网孔固定器应该用在这个被称为电晕臼的区域。容纳假体的空间应向髂前上棘方向扩大，腰大肌及其各种神经分支可充分显示。为了避免术后神经痛，必须保留这些神经分支。这一区域被称为疼痛三角区，绝对不允许在这一区域放置任何固定装置，因为这将增加神经支吻合器的风险，这一错误将导致术后即刻和难治性疼痛，并需要进行第二次干预，以移除导致疼痛的钉。在这些病例中使用纤维蛋白胶或封闭剂可以预防这些并发症，并且复发率相似。放置网格后，该过程即告完成。气体的提取应在直接监督下缓慢进行。为了避免无法固定的上下边缘折叠，在提取气体时，应在抓取器的帮助下将其正确覆盖。在12毫米和10毫米的交换部位用可吸收缝合材料封闭。图8.腹壁下血管图9.输精管（来自CetinKunar的档案）7.术后
在手术当天，麻醉效果在6-8小时后消失，然后病人被动员起来，开始口服食物。病人可以在手术当天出院。一般来说，第3天之后不再需要服用止痛药的患者可以继续他们的正常活动。在职员工和运动员可在两周后恢复全面活动。图10.疝囊（腹膜）剥离术8.并发症
腹腔镜腹股沟疝修补术后总的发病率变化很大。不幸的是，腹腔镜疝修补术后不可能完全消除并发症，但有可能降低并发症的发生率。对解剖学和手术入路的透彻了解，以及先进的腹腔镜技术将减少发生严重并发症的可能性。腹腔镜技术所特有的严重并发症，虽然随着训练和经验的增加而减少，尤其是在疝气手术的早期，主要与TAPP有关，但已有报道。并发症发生率从3%到25%不等。[23,24].幸运的是，严重的并发症并不常见。表1总结了可能的并发症。如果我们看看最常见的并发症；1.腹腔镜相关并发症：
a、血管损伤：最常见的血管损伤是上腹部动脉静脉和精索静脉损伤。文献中有髂外静脉、闭孔静脉及旋髂深血管损伤的报道。尤其是在网片固定过程中，也可看到电晕损伤。阴茎背静脉损伤也有报道。TEP术后出血发生率为0.4%。[25].大血管损伤必须修复率为0.08%。。[26].这些比率低于预期，因为大多数病例没有报告。尽管发病率低，出血相关死亡率在8%到17%之间变化[27]。缺乏经验，套管针置入过程中的疏忽，球囊剥离过程中不正确的劈开以及缺乏对解剖学的全面掌握是造成损伤的主要原因。接受腹部手术的病人的风险也增加了。除髂外血管外，腹股沟内所有血管结构均可结扎、安全夹闭或电封闭止血。髂外血管损伤需要紧急修复，应立即开腹。b、膀胱损伤：最常见的并发症是膀胱系统损伤。尤其是在套管针进入或解剖时发生在耻骨上。如果在手术中被发现，外科医生可以根据自己的经验在腹腔镜下修复损伤。导尿管使用7-10天。晚期可出现血尿和下腹痛。在这些情况下，诊断是由逆行膀胱造影证实。小的缺陷可以通过排尿治疗而不需要修补。c、肠损伤：肠道损伤会使腹腔镜手术复杂化。这些通常与小肠或结肠的剥离有关，附着在疝囊上。左侧乙状结肠和右侧小肠的损伤更为常见。发病率约为0.13%[28]。为了防止这些损伤，消化道结构应该与腹膜一起重新导入，而不必解剖囊和器官之间的粘连。尽管它们在TEP技术中也经常出现。其他肠损伤机制包括直接套管针或Veress针穿孔和电凝引起的继发性坏死。损伤可在腹腔镜下缝合或缝合。迟发性肠损伤患者术后1周可能出现腹膜炎或败血症。死亡率约为4%[28]。d、肠梗阻：这是一种罕见的并发症，可以发生的结果是筋膜缺损大于5毫米，这是没有关闭，特别是在水龙头程序。筋膜缺损可以很容易地关闭与商业医疗公司开发的一些设备。当缝合在网片上的腹膜层没有完全闭合时，会导致肠道移行到腹膜前区域，因此梗阻是不可避免的。TEP术后较少出现的这种并发症可能是由于忽略了腹膜缺损引起的。2.疝修补术相关并发症
a、腹股沟痛：每个病人的痛阈高低不一，主观评价处于前列。如果要从手术成功的角度来评估疼痛，我们应该意识到慢性疼痛比早期疼痛更重要。神经损伤发生率在2-4%之间，生殖股神经股支和股外侧皮神经损伤最为常见[30,31]。文献中腹股沟疝术后腹股沟疼痛的发生率约为11%。[32].这个问题似乎是最常见的发病率疝气手术。然而，在文献中，许多研究表明腹股沟疼痛在腹腔镜技术中较少。甚至在一项将TEP程序与Lichtenstein技术进行比较的研究中，TEP程序在生理功能、生理角色、身体疼痛、一般健康和精神角色类别方面都显示出显著的统计学优势[33]。此外，纤维蛋白胶产品固定网代替吻合器可以减少腹股沟疼痛。b、复发在许多研究中，包括晚期腹腔镜中心，复发率在0%到13%之间。随着外科医生经验的增加和腹腔镜技术的发展，不透水性开放性疝气修补术（无张力疝修补术）的复发率将有可能达到相同的比例，并获得更低的复发率。有时临床上并不清楚修复后出现的肿胀是否真的是回流性的，如脐带脂肪瘤、浆膜瘤或内斜肌肿胀。在这些情况下，可能需要额外的成像技术。为了避免腹股沟疼痛患者再次接受手术，充分证明复发的诊断是很重要的。在诊断为复发后，大多数外科医生倾向于开放手术治疗复发。目前，对于TEP或TAPP术后复发的患者是否考虑再次行内镜手术仍存在争议。c、不孕在疝气修补术中，输精管或睾丸因牵引或剥离而损伤可能会导致不孕问题。输精管缺损也可能发生在网片固定过程中。输精管的过度牵引或长期滞留会破坏精子的运动，从而降低精子的质量。脐带周围可能发生的过度纤维化取决于修复过程中使用的网片类型，容易导致不孕。腹股沟疝修补术后输精管损伤发生率为0.3%。[34].为避免疝囊剥离时的并发症，应尽可能避免抓住输精管和过度牵引。在放置网格的过程中，必须注意周围的结构。d、睾丸炎睾丸血流恶化引起的缺血可引起睾丸炎，进而导致睾丸萎缩。临床表现为睾丸肿大疼痛伴轻度发热。阴囊血肿、浆膜瘤、鞘膜积液和睾丸扭转是鉴别诊断的标准诊断。多普勒超声检查有助于鉴别诊断。避免这种并发症的方法是避免对阴囊成分非常大的疝囊进行完全剥离。在这种类型的患者中，疝囊仅在内环的远端分开，近端部分在内环的帮助下结扎，而远端保持开放。与大多数外科医生的观点相反，使阴囊远端疝囊开放不会导致非交通性鞘膜积液的形成过度增加。[35]e、其他并发症：内镜下疝修补术后可出现伤口感染、浆膜瘤形成、鞘膜积液、血肿形成和睾丸上睑下垂等并发症。f、网眼收缩：网片收缩是导致某些复发的原因，其发生率高达20%。[36]9.TAPP和TEP技术的比较；哪种方法最好
与TAPP手术相比，TEP技术的优点，如无腹壁入路、腹腔内器官和血管结构无损伤风险、切口疝发生的风险很小、术后无粘连形成。最重要的是，无需再次缝合TAPP术中打开的腹膜等手术可能被认为是TEP术的优势。这样，缩短了手术时间。TEP修复的主要缺点是Retzius间隙的解剖结构复杂，学习曲线持续时间较长，研究范围相对有限。尽管如此，TEP在有下腹部手术史的患者中也是禁忌的。然而，在TAPP手术中，解剖学更容易理解，手术面积更大。在内镜下疝修补术中，明确了解后肌的解剖结构是非常重要的。TAPP技术提供了对解剖学的更深入的理解，同时也鼓励外科医生作为初始病例。尽管有这些优点和缺点，在许多比较TEP和TAPP的研究中，这两种技术的明显优势还没有被证明。[37,38].在整个外科领域被接受的是：外科医生在他/她最擅长发展自己的技术中获得最好的结果。我们不能忘记，所有参与这一领域的外科医生都必须非常熟悉这两种技术。10.结论
尽管有关腹腔镜疝修补术的文献非常广泛，但除了选择符合条件的患者外，腹腔镜手术的益处尚未被清楚地理解或普遍接受。然而，在疝气手术前有必要获得腹腔镜技术的经验。研究表明，外科医生需要实现30-次手术，以避免复发和并发症。腹腔镜或内窥镜腹股沟疝手术在术后疼痛和更快恢复正常活动方面具有短期益处，其优点是与开放式疝修补术相比具有微创性，但通常在一般情况下进行麻醉。不像大多数外科手术，内镜下腹股沟疝修补术已经在大量随机对照试验中得到验证。这些为评估腹腔镜/内窥镜手术的有效性提供了可靠的证据基础，证明了试验的可行性和价值。为了使病人受益于微创手术的优点，外科医生要么对腹腔镜手术有很好的了解，要么将病人转移到这方面的咨询中心。最准确地说，外科医生必须应用他/她最熟悉的外科手术。参考：[1]RivesJ,NicaiseH.Aproposdesherniesdelaineetdeleursrécidives.SeminHop.;31:-[2]StoppaR,RivesJL,WalamountC,PalotJP,VerhaegePJ,DelattreJF.TheuseofDa‐cronintherepairofherniasofthegroin.SurgClinNorthAm.;64(2):-.).[3]BassiniE.Nuovometodosullacuraradicaledellerniainguinale.ArchSocItalChir.:4:80[4]GerR,MonroeK,DuviviverRetall:Managementofindirectherniasbylaparoscopicclosureoftheneckofthesac.AmJSurg;,[5]LichtensteinIL,ShulmanAG,AmidPKetal.Thetensionfreehernioplasty.AmJSurg;:-92[6]GlassowWF:A推荐文章
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