65岁的陈阿姨还没等医生开口，坐在病床上就开始絮絮叨叨地描述自己的各种不适症状。
胸口发紧、心跳很快，一会儿又跟怀疑这些症状是不是和自己昨天吃的辣椒有关，或者又拉家常从柴米油盐说到天朗气清。
实习医生小王刚问了几句思路就被干扰了，提醒了几次，她还沉浸在自己的思维里。
小王医生忍不住敲敲桌子打断：「好了，你先停下，我问一句你答一句，拣重点回答，记住了。」
《哈佛医学生》里曾写道：「病人是最好的老师。」
问诊、病史采集是医学生们踏入临床的第一站，也是和病人的初接触。但我们却常常耗费大量时间困惑于如何和病人交谈以及得到完整的病史。
尽管这些小困难会在未来回望时显得异常渺小，但是对于初出茅庐的医学生还是一大难题，如何避免在问诊时脑袋一片空白、手足无措呢？接下来的几点希望能够帮到你。
一、礼貌得体，大方自信
1、对病人的得体称呼以及彰显专业性
有时候，对病人使用一些恰当合宜的称呼，会让我们的问诊更加顺利。病人会对你更信任并且乐意告知病情。
在妇科实习的时候，带教并不直呼xx床，而是称呼病人的名字（不带姓氏的），比如：「秀美，你昨天手术完感觉怎么样，有没有排气啊？」
年长的患者就称呼xxx阿姨，并且用朋友间聊天般轻松的语气了解病情，减少疏离感，拉近医患距离。
面对病人对疾病的恐惧和担忧，老师也能准确解答。
2、专业用语的通俗化
我曾经认为医患关系是一种合作式的，共同击退病魔。但实际上，由于信息的不对等，这种关系有着先天的失衡。
医生们习以为常的专业术语可能在没有医学基础的病人眼中好比曲高和寡。所以，当我们在采集病史时应该尽量使用通俗易懂的语言提问。
譬如你向腹痛的老年患者询问排便时有无里急后重感，或许就「跨服聊天」了，但改成问「有没有很想解大便，但是又不能一下子排干净或排不出」，一下子就能理解了。
3、避免「盘问式」问诊的尴尬
「良言一句三冬暖，恶语伤人六月寒。」采集病史是一个很重要交谈的过程，语言的合宜既能高效地完成任务，也能避免发生医患摩擦。
医生和患者本就有着专业的鸿沟，所以采集病史时，不应该居高临下地以盘问式的语气交流。
如问高龄患者的父母情况时，不要一开始就问「你父母还在世吗？」如果遇到高堂尚在，就会显得很唐突。
不妨慢慢切入话题：「你父母有类似的疾病吗，他们身体怎么样？」这样，患者就打开话匣子，可进一步询问具体情况。
二、对需要提问的信息了然于胸
礼貌用语是锦上添花，语言只是工具，而思维不受制于语言。更重要的是，开始采集病史前要胸中有丘壑。
刚开始在临床问诊的医学生们喜欢把课本上的问诊模板打印出来或者拍照在手机里，以便采集病史时可以时不时看一看。
把标准的问诊内容写在纸上照本宣科，尽管不会出错，但这显示出我们的不够专业，而且人们总会有一种依赖的特性，只要人生中有一条捷径，这捷径就会变成唯一的路。
具体的问诊内容在这儿不多赘述，每一种疾病并非都要完完全全按照模板问诊，要有的放矢，抓住重点询问。
举个例子：74岁，女性，自述胸痛入院。
胸痛按照系统可以有很多可能：表皮可以是肋间神经痛；呼吸系统可能是肺栓塞；循环系统可以是急性冠脉综合征；消化系统可以是胃食管反流病……
那么我们要围绕「胸痛」详细去问：疼痛位置在哪儿，心前区还是胸骨后、肋骨处？疼痛是怎样的，压榨样、撕裂样或是烧灼感？疼痛一般持续多久，什么时段更严重？
如何可以缓解，服药还是休息等？隔多久发作一次？有没有伴随症状，比如气促、大汗淋漓等。有无治疗、高龄心脑血管疾病的可能性大等等。
三、病人侃侃而谈/不善言辞怎么办？
在临床上，我们常常会遇到一些非常健谈的患者，他们可能是少有家人陪伴的孤独者或孤寡老人，刚去临床见习时，我们几组医学生一天对着一两个病人轮番问诊，他们却并不排斥，说有人陪着说说话也挺好的。
与我们而言只是一次练习采集病史的机会，于患者来说，他可能会天南海北地讲到自己年轻时在机床厂工作时的青葱岁月，扯远了。
跟着患者的思路肯定是不行的，所以刚开始时，老师派我们采集病史往往得半小时才能回去汇报（尴尬）。
遇到这种情况自然是及时干脆地终止这个话题的延续，把谈话主导权抓在自己手里。
对于不太配合提供病史的病人，我们要思考他（她）是因为什么事情？如果有难言之隐，我们可以先让家属以及其他闲杂人等离开诊室，并告知隐瞒病情对治疗并不利。
如果是自己对病情确实没留意，比如上了年纪的患者忘记院前用药的剂量、药名，手术情况等，可以通过家属处进一步了解。
四、如何询问患者的个人史、婚育史等情况
在医学小白阶段，关于患者隐私信息的提问让我倍感压力，我就「如何礼貌地询问病人有无冶游史」这个问题请教过老师，
老师赧然一笑，「我们会委婉地问ta最近有没有不安全的性行为，但对检测出阳性的患者才提问，就这样。」
但当我之后真的遇到一名梅毒阳性患者，询问有无冶游史时，还是遭到了对方的斥责，「我就来切个胆囊，你问那么多干嘛！」
还有一次老师带着我们去为62岁巨大腹股沟斜疝的阿伯采集病史加查体，患者解开宽松的裤子，那几乎和小皮球一样大的疝气垂在腹股沟处，大家都被震惊到了。
老师悄悄对我们说：「不要表现太震惊，老人家拖到这么严重才来，可能是因为家庭问题，注意关照他的情绪。要不是因为疝气大到影响他干农活可能都还没入院。」
简单了解了症状，问到家里还有什么人时，他眼神突然暗淡了下去，说平时自己一个人住，还有一个儿子。一位同学忍不住悄声吐槽：「那他儿子怎么不早点带他来做手术，都拖的这么严重了。」
此言一出，老人立即泣不成声，家庭经济困难，孩子又不关心，若是条件好谁又希望不尽早治疗。
幸而，老师是温和的人，立即安抚老人，保证手术之后能极大改善症状，要把心情调整好才能恢复健康，医院会给他更多关照的。
然后要到老人儿子的电话他来亲自联系，告知病情。
在涉及个人隐私和道德方面的背景下，医生们处理复杂问题的能力就显得很关键了。
不过随着时间推移，这种提问会愈加程序化，我们避免将自己的主观情绪带入，以专业的方式提问也就无伤大雅了。只有我们首先理性地洞察了患者的忧虑，才能更好地诠释诊疗的意义。
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题图来源：站酷海洛
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