介绍
现在，无论是复杂的成人疝气的开放性和腹腔镜修复，均应优先选择网状结构。由于复发风险升高，通常仅在特殊情况下才使用基于组织修复的技术。胶原合成受损已被证明可导致疝气形成，并且存在疝气的组织可被认为是内在异常的。缝合线将组织固定在张力下，这与复发有关。合成网材料已经发展为坚固，轻巧和惰性的。基于网格的修复已在几项随机对照试验中得到证实，具有较低的复发率[1-3]。但是，在某些情况下，禁止，不希望或无法使用网格时，最好使用基于组织的修复。在污染或感染的情况下，禁止植入合成材料。考虑网片相关的疼痛和并发症很重要，应考虑到患者和修复技术共同决策的因素。考虑到慢性疼痛和异物感，青少年和年轻人以及间接疝较小的女性患者也可能更适合进行基于组织的修复。在服务不足的地方，腹股沟疝更容易出现绞窄或网状裂孔的情况可能无法立即获得，基于组织的修复仍然是护理的标准。外科文献包括对70多种不同的基于组织的修复的参考。现代使用中最常见的技术包括Bassini，Shouldice，McVay和Desarda修复。瑞典国家疝气登记系统的最新数据表明，年腹股沟手术的组织修补率达0.8％[4]。在本章中，我们将重点介绍神经解剖学和术中技术的细节来描述这些程序。术前注意事项
基于组织的修复的术前考虑类似于标准腹股沟疝的修复。出现腹股沟疝而不论症状如何的患者，除非有医学上的禁忌症，否则都适合进行手术修复。对于那些有心脏或肺部风险的患者，可以考虑在有或没有镇静剂的局麻下进行修复的可行性。除非症状严重，嵌顿或结扎需要紧急的非手术治疗，否则可以通过使用桁架为有医疗风险的患者提供预期的治疗，以达到舒适的目的。术前最相关的考虑是患者是否确实适合进行基于组织的修复。一般而言，较大的疝气和具有与疝气相关的内在危险因素的患者应进行网状修复。由于网状修复与复发率和疼痛率降低有关，因此除非有禁忌，否则一般都建议使用修复性修复。对于没有疝相关危险因素的患者，较小的疝，可能患有间接疝的青少年或青壮年，患有小疝的女性患者以及对网眼有反感或禁忌症的患者，应考虑进行组织修复。坏死肠，活动性感染，绞窄或败血症引起的手术区域和假体的潜在污染被认为是基于组织的修复的指征。在资源匮乏的环境中，网格和基于网格技术的培训尚不可用，组织修复仍然是腹股沟疝疾病负担的标准治疗选择。将患者置于仰卧位。在大多数情况下，组织修复可以在局部麻醉下单独进行。我们的首选技术是将短效和长效局部麻醉剂的混合物渗入真皮内、真皮下、真皮深部和皮下神经间隙，这一技术在Lichtenstein修复中得到了详细描述，同样的技术也适用于腹股沟组织修复[5]。切口和通路
每一个腹股沟组织为基础的修复开始5-6厘米切口沿着兰格线从耻骨结节横向延伸。外斜肌腱膜切开时要小心，以保留髂腹股沟神经。在内侧，直截了当地解剖外侧和内侧斜肌腱膜之间的无血管平面，以显露和预处理髂腹神经。生殖神经在与精索束内的精索外静脉平行并毗邻的内环外侧脚处，沿着脊髓的侧面识别。精索和疝囊分别被识别和分离。沿着上腹部下血管内侧的管底发现直接缺损。直疝可通过疝囊探查股管，直疝可通过开放的横筋膜探查。Bassini修补术
Bassini修补术包括广泛剥离，高位结扎疝囊和腹股沟底重建。一旦精索剥离完成，斜疝囊切除，腹股沟底暴露。在正确的Bassini修补术中，横肌筋膜从耻骨结节切至腹股沟内环，尽管这一步骤通常被排除在Bassini修补术的现代适应症之外。然后用六到八条不可吸收的间断缝线将横筋膜、腹横肌和内斜腱膜固定到腹股沟韧带的搁置边缘，进行三层组织修复（见第14.1节）。如果需要，可以沿着腹股沟镰做一个放松切口，以尽量减少张力[6]。横筋膜是开放广泛，以允许一个完整的三层关闭。在内侧，缝合线抓住腹股沟镰和横筋膜。从侧面看，缝线抓住了横筋膜和腹股沟韧带的搁置边缘：1.外斜肌腱膜2.内斜肌3.腹股沟韧带4.腹股沟镰松弛切口5.横筋膜6.不可吸收缝线修补7.腹腔下脂肪8.联合肌腱前外侧斜腱膜闭合术图14.1Bassini修复。（摘自[7]）应该修复吗？
在Shouldice修补术中，外科医生同样将横筋膜分在耻骨结节和内环之间。内侧和外侧筋膜瓣，然后操作直截了当地解剖腹膜前组织的基础。然后用连续的、不可吸收的单丝缝合线从直肌鞘外侧边缘到髂腹肌束，从耻骨结节开始，对各层进行再氧化。在内环处，该缝合线包括外侧残端，并向后翻转至耻骨结节。内侧横筋膜瓣接近腹股沟韧带的搁置边缘。缝合线系在耻骨结节处。一个新的连续缝合从内环开始，接近腹股沟韧带的联合肌腱（图14.2c）。在结节处，缝线再次反向，横向穿过相同的结构和外斜腱膜的下端，直到在内环处扎紧为止（图14.2d）。然后闭合外侧斜腱膜。Shouldice修复术的另一个特点是在切除术中对生殖股神经的生殖支进行常规分割。McVay修补术
McVay修补术主要用于处理腹股沟和股骨的缺损。一旦精索被分离，横筋膜被打开进入腹膜前间隙。然后用平缓的钝性解剖暴露库珀韧带。然后在耻骨结节处的前直肌鞘上做一个放松切口（图14.3a）。横肌筋膜内侧皮瓣与库珀韧带缝合，并向外侧走行以封闭股环。一个过渡缝合近似于横筋膜到股鞘和腹股沟韧带外侧的股环。放松同侧前直肌鞘的切口可减少重新固定的外斜肌腱膜的张力，被认为是McVay修复的关键步骤（图14.3d）。图14.2Shouldice修复术。（摘自[8]）所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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