腹股沟斜疝
01
病例摘要
患者情况：男，46岁。
主诉：右侧腹股沟区可复性肿物1年余。
病史：患者于1年余前劳动后发现右侧腹股沟区有一肿物，约“一元硬币”大小，自行回纳。此后肿物间断突出，劳累、腹压增加时明显，平卧后消失，且渐增大，现约“鸡蛋”大小，可回纳。门诊以“右腹股沟斜疝”收入院。病程中患者无腹胀、腹痛，无恶心、呕吐、无发热、无尿频、尿急、尿痛，饮食佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
体格检查：
增加腹压后右侧腹股沟区可见一约4×5cm大小肿物，肿物周围无红肿，无波动感，质软，无压痛，平卧后肿物消失，以手指压迫内环口肿物不出现，嘱病人咳嗽，指尖有冲击感，透光试验阴性。左侧腹股沟区未触及异常，双侧睾丸、附睾未见异常。腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，全腹叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音3-5次/分。
入院诊断：右侧腹股沟斜疝
治疗：腹股沟斜疝疝囊高位结扎+无张力斜疝修补术
手术经过：
麻醉，平卧位。
在右腹股沟韧带中点上方2cm处平行于该韧带作一斜行切口，长约6cm。逐层切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜，显露皮下环。钝性分离腹外斜肌外脂肪，内至腹直肌前鞘，外至腹股沟韧带，沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，保护髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经，分离腱膜内外侧暴露联合肌腱和腹股沟韧带。切开提睾肌，显露精索，精索内前方找到疝囊，见疝囊约5cm×5cm,深入阴囊，囊壁纤维化增厚。游离并切开疝囊，将疝内容物回纳入腹。横断疝囊，近端游离至疝囊颈部，发现内环口扩大＞3cm，决定行腹股沟斜疝无张力修补术。近端疝囊荷包缝合关闭疝囊颈部，取pluge网修剪缝扎于疝囊颈部，填充内环处。将充填物外瓣缝合固定于腹横筋膜水平。剥离远端疝囊，在精索后方置入补片，铺平后将其与腹股沟韧带及联合建间断缝合固定，上缘超过弓状下缘约2.5cm，下缘在精索下方超过耻骨结节约1.5cm。检查术野无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口。
02
问题
1.腹股沟斜疝的形成与腹股沟区解剖结构有何关系？
2.如何区分腹股沟斜疝与直疝？
3.解释腹股沟三角。
4.术中切口所经腹前外侧壁哪些层次？
5.术中应注意勿损伤哪些神经？保护哪些结构？
模拟手术：
腹股沟斜疝疝囊高位结扎术
附：腹股沟疝
腹股沟管是腹壁的薄弱区，腹腔脏器可由此突出形成腹股沟疝。腹股沟疝依据其相对于腹壁下血管的位置分类（图A）。腹股沟斜疝经腹壁下血管的外侧突入腹股沟管深环，穿腹股沟管（斜行穿过腹壁）（图B）。腹股沟直疝自腹壁下血管的内侧突出腹腔，相对直接地穿过腹壁（图C）。
A.穿经腹壁结构的解剖关系；B.腹股沟斜疝由腹壁下血管外侧穿出腹腔并进入腹股沟管；C.腹股沟直疝由腹壁下血管内侧穿出腹腔
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