一、高钾血症
1.病因、病理病因包括：入量过多；排出减少；体内转移；酸中毒（多选题考点）；当发生酸中毒时，细胞外液中的氢离子转入细胞内，同时细胞内的钾离子转出，细胞外液的钾增高，引起高钾血症。
2.临床表现
（1）肌肉无力：肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难。
（2）神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。
（3）抑制心肌：心肌收缩力降低、心搏过缓和心律失常。严重者可在舒张期心脏停搏。
3.实验室检查血清钾5.5mmol/L
4.护理措施
（1）禁钾：停止使用一切含钾药物
（2）抗钾：可应用10%葡萄糖酸钙溶液20-30ml(或5%氯化钙溶液加等量5%葡萄糖溶液缓慢滴入，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用)
（3）转钾：碱化细胞外液，以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成，带钾如细胞内。
（4）排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。透析疗法是最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。
注意：低钾血症的重点在9月27日已整理群发，如有需要请查看历史消息
二、酸碱平衡失调
1.代谢性酸中毒的临床表现呼吸改变呼吸深而快，有时呼出有酮味
2.代谢性酸中毒血气分析的特点血pH低于7.35，血碳酸氢根离子下降，二氧化碳CP、BE值低于正常，血钾可升高，尿呈强酸性
3.代谢性酸中毒的治疗原则控制病因及纠正脱水后，酸中毒仍不能纠正，应用碱性液。
4.代谢性碱中毒的临床表现患者出现呼吸变浅、变慢伴低钾血症及脱水表现，如心律失常、心动过速、血压下降等。脑细胞活动障碍，出现神经症状，如头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等
5.代谢性碱中毒血气分析的特点pH和碳酸氢根离子增高，二氧化碳CP、BE正值增高，血钾下降，尿呈碱性。可有低钾、低氯。
6.呼吸性酸中毒的病因任何影响呼吸、阻碍气体交换的因素都可以引起呼吸性酸中毒，如呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张和肺炎等。（此处极易考多选题）
7,.呼吸性酸中毒的治疗原则改善肺通气
8.呼吸性碱中毒的主要病因凡换气过度都可发生呼吸性碱中毒，见于癔症、颅脑损伤、高热、使用呼吸机不当等。（此处极易考多选题）
9.呼吸性碱中毒的治疗原则用纸袋罩住口鼻，以增加二氧化碳吸入，或吸入含5%二氧化碳的氧气。
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1、腹外疝的疝内容物最常见的是（）
A.大网膜
B.小网膜
C.小肠
D.结肠
2、最易发生嵌顿的疝是（）
A.腹股沟斜疝
B.股疝
C.切口疝
D.腹股沟直疝
3、最常见的腹壁切口疝是（）
A.正中切口
B.经腹直肌切口
C.旁正中切口
4、腹外疝的组成包括（）多选
A.疝环
B.疝囊
C.疝口
D.疝内容物
E.疝外被盖
答案请见最底部！！
一、病因
1、腹壁强度降低常见因素有先天性原因和后天性原因
2、腹内压力增高如慢性便秘、咳嗽、排尿困难、腹水、妊娠、举重、婴儿经常啼哭等
二、病理解剖
典型的腹外疝由疝环、疝囊、疝内容物和疝外被盖组成。疝环又称疝门，是腹壁薄弱点或缺损所在；疝囊是壁腹膜的憩室样突出物；疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最为多见，大网膜次之；疝外被盖是指疝囊以外的各层组织。
三、腹外疝的临床类型
1、易复性疝凡疝内容物容易纳入腹腔的，称为易复性疝
2、难复性疝疝内容物不能或不能完全回纳入腹腔内的，称为难复性疝
3、嵌顿性疝疝环较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后疝囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。
4、绞窄性疝嵌顿若未能及时解除，肠管及其系膜受压程度不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全梗阻，即为绞窄性疝
注意：绞窄性疝与嵌顿性疝的主要区别是是否有血运障碍
四、腹股沟疝的临床表现
腹股沟斜疝最多见的腹外疝
1、易复性斜疝除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。常在站立、行走、咳嗽或用力时出现肿块，肿块多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。如病人平卧休息或用手将肿块推送向腹腔回纳而消失。回纳后检查时，以手指通过阴囊皮肤伸入浅环，可感浅环扩大、腹壁软弱；此时嘱病人咳嗽，指尖有冲击感。用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，并不出现疝块；如果一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出。疝内容物若为肠袢，肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音，且常在肠袢回入腹腔时发出咕噜声；如为大网膜，则肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢。
2、难复性斜疝除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。滑动性斜疝多见于右侧腹股沟区，除了疝块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和便秘等症状。3、嵌顿性疝多发生于斜疝，其主要原因是强体力劳动或用力排便等腹内压骤增。表现为疝块突然增大，伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物若为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、腹胀、停止排便排气等机械性肠梗阻的临床表现；若为大网膜，局部疼痛常较轻微。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较少；多数病人的症状逐步加重。若不及时处理，终将发展成绞窄性疝。4、绞窄性疝临床症状多较严重，因疝内容物发生感染，侵及周围组织，会引起疝块局部软组织的急性炎症和腹膜炎表现，严重者可发生脓毒血症。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝内压力骤降而暂时有所缓解。因此，疼痛减轻但肿块仍存在者，不可当作是病情好转。
腹股沟直疝 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出形成的疝为腹股沟直疝，不经过内环，也不进入阴囊。（一）临床特点病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块，不伴有疼痛或其他症状；因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行消失；直疝决不进入阴囊，故极少发生嵌顿。常见于年老体弱者。（二）治疗原则 主要是手术修补。
股疝
股疝为疝囊通过股环、经股管向股部卵圆窝突出形成的疝。多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，致股管上口宽大松弛而易发病。妊娠是腹内压增高引起股疝的主要原因。由于股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角，且股环较小，周围有多坚韧的韧带故股疝最易嵌顿，在腹外疝中，股疝嵌顿者最多。（一）临床特点疝块往往不大、多在腹股沟韧带下方卵圆窝处有一半球形的突起。平卧回纳内容物后，疝块可消失或不完全消失。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。（二）治疗原则 股疝容易嵌顿，一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，一旦确定为股疝，应及时手术治疗。对于嵌顿性或绞窄性股疝，则更应进行紧急手术。最常用的手术是Mcvay修补法。
脐疝脐疝是疝囊通过脐环突出形成的疝。有小儿脐疝和成人脐疝之分，以小儿脐疝多见。小儿脐疝的发病原因是脐环闭锁不全或脐部组织不够坚强，在经常啼哭和便秘等腹内压增高的情况下发生。（一）临床特点小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时疝块脱出，安静时消失，极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝为后天性，较少见，多数为中年经产妇女。由于疝环狭小，成人脐疝发生嵌顿或绞窄者较多。
切口疝切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。最常见的腹壁切口疝是经腹直肌切口疝，其次为正中切口和旁正中切口。腹壁切口疝多见于腹部纵行切口者，与解剖因素、手术因素、腹内压升高、切口感染、切口内血肿形成、肥胖、老龄、营养不良所致的切口愈合不良等因素有关。（一）临床特点 腹壁切口处逐渐膨隆，有大小不一的肿块出现，通常在站立或用力时更为明显，平卧休息时缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感，伴食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等表现。因切口疝多无完整疝囊，疝内容物易与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。（二）治疗原则手术治疗为主。
答案：1.C2.B3.B4.ABDE
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一、病理和分型
1、食管癌的好发部位为胸中段
2、食管癌的主要转移途径为淋巴转移
二、临床表现
1、食管癌的早期症状进食哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦痒痛疼。
2、食管癌的典型症状为进行性吞咽困难
三、辅助检查和治疗原则
1、早期筛查食管癌的方法是食管拉网检查脱落细胞
2、食管癌的确诊方法是纤维食管镜检查
3、食管癌首选的治疗方法是手术治疗
四、护理措施
1、术前护理（胃肠道准备）（1）食管癌可导致不同程度的梗阻和炎症，术前1周遵医嘱给予分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用。（2）术前3日改流质饮食，术前1日禁食。（3）对进食后有滞留或反流者，术前1日晚遵医嘱予以生理盐水1OOml加抗生素经鼻胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿，减少术中污染，防止吻合口瘘。（4）结肠代食管手术病人，术前3～5日口服抗生素，如甲硝唑、庆大霉素或新霉素等；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道灌洗后禁饮禁食。（5）手术日晨常规置胃管，通过梗阻部位时不能强行进入，以免穿破食管。可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。2.术后护理（1）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状并记录。若术后3小时内胸腔闭式引流量为每小时1OOml，呈鲜红色并有较多血凝块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快、尿少等血容量不足的表现，应考虑有活动性出血；若引流液量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸，应及时报告医师，协助处理。术后2～3日，胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变淡，量减少，24小时量＜50ml时，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促，胸腔内是否有较多残留积液的征象，若有异常及时报告医生进行相应处理。（2）饮食护理：1）术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘。2）禁饮禁食：术后3～4日吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食，经静脉补充水分和营养。3）饮食：停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始进食。先试饮少量水，术后5～6日可给予全量清流质，每2小时给10Oml，每日6次。术后3周后病人若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。避免进食生、冷、硬食物（包括质硬的药片和带骨刺的肉类、花生、豆类等），以免导致后期吻合口瘘。4）食管胃吻合术后病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。指导病人少食多餐，经1～2个月后，此症状多可缓解。5）食管癌、贲门癌切除术后，可发生胃液反流至食管，病人有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
（3）胃肠减压的护理：术后3～4日内持续胃肠减压，保持胃管通畅，妥善固定胃管，防止脱出。严密观察引流量、性状、气味并准确记录。术后6～12小时内可从胃管内抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流液颜色将逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，病人出现烦躁、血压下降、脉搏增快、尿量减少等，应考虑吻合口出血，需立即通知医生并配合处理。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。术后3～4日待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。（4）结肠代食管术后护理：保持置于结肠袢内的减压管通畅。注意观察腹部体征，发现异常及时报告医生。若从减压管内吸出大量血性液或呕吐大量咖啡样液并伴全身中毒症状，应考虑代食管的结肠袢坏死，立即通知医生并配合抢救。结肠代食管的病人，因结肠逆蠕动，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导其注意口腔卫生，此情况一般半年后逐步缓解。（5）放疗、化疗护理：向病人解释治疗目的。放疗、化疗后病人会出现倦怠感、食欲不振、恶心等症状，应充分休息，避免体力消耗，注意合理调配饮食，以增进食欲。有恶心、呕吐者，给予对症治疗，以缓解症状。放疗、化疗可致造血系统受抑，血白细胞计数减少，病人易发生感染，应限制会客，注意口腔卫生，预防上呼吸道感染。放疗病人注意保持照射部位皮肤的清洁，防止放射线对皮肤的损伤。 （7）并发症的护理：（绝对考点）1）吻合口瘘：是食管癌手术后极为严重的并发症，死亡率高达50%。发生吻合口瘘的原因有：
①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；
②食管血液供应呈节段性，易造成吻合口缺血；
③吻合口张力太大；
④感染、营养不良、贫血、低蛋白血症等。
吻合口瘘的临床表现为：呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状，包括高热、血白细胞计数升高，休克甚至脓毒血症。吻合口瘘多发生在术后5～10日，在此期间应密切观察有无上述症状，一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括：①嘱病人立即禁食，直至吻合口瘘愈合；②行胸腔闭式引流并常规护理；③加强抗感染治疗及肠外营养支持；④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗；⑤需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。2）乳糜胸：食管、贲门癌术后并发乳糜胸是比较严重的并发症，多因伤及胸导管所致。乳糜胸多发生在术后2～1O日，少数病例可在2～3周后出现。术后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔闭式引流可为淡血性或淡黄色液，但量较多；恢复进食后，乳糜液漏出量增多，大量积聚在胸腔内，可压迫肺及纵隔并使之向健侧移位。病人表现为胸闷、气急、心悸，甚至血压下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含有大量脂肪、蛋白质、胆固醇、酶、抗体和电解质，若未及时治疗，可在短时期内造成全身消耗、衰竭而死亡。因此术后应密切观察有无上述症状，若诊断成立，应迅速处理，即置胸腔闭式引流，及时引流胸腔内乳糜液，使肺膨胀。可用2.5kPa负压持续吸引，有利于胸膜形成粘连；一般主张行胸导管结扎术，同时给予肠外营养支持治疗。3）肺不张、肺内感染：由于胃上提胸腔，使肺受压。疼痛限制病人呼吸、咳嗽等因素，术后易发生肺不张、肺内感染。患有慢性肺部疾病者，术前戒烟、控制肺内感染；术后加强呼吸道管理、叩背、协助病人有效咳痰。
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