唐健雄，黄磊，李绍杰，等．我国疝和腹壁外科前景展望[J]．中华外科杂志，，55（1）：15-19．
我国疝和腹壁外科前景展望唐健雄 黄磊 李绍杰 胡星辰
｛医院普外科｝
20世纪90年代初黎介寿院士等率先向国内介绍疝和腹壁外科的新进展后[1,2]，年网塞－平片技术引进，无张力疝修补术在我国获得广泛开展，我国疝和腹壁外科进入快速发展时期，至今已有20年的历程。目前"疝（hernia）"已不仅仅局限于这一古老疾病本身，发端于其上的新概念"疝病（herniology）"，试图从基础医学、局部解剖、临床医学等方面系统地对该病进行更科学的解释。疝病领域已成为外科学的一个重要分支[3]，从病因学的全身疾病的局部表现、胶原代谢紊乱相关综合征，以及治疗学的组织缝合修补、应用假体材料进行修复、恢复功能等方面刷新了我们对疝的传统认识，促使外科医师从外科技术、经验总结、疗效改进、患者利益及材料学等各方面重新审视这一疾病。
与年前相比，疝的外科治疗基本原则变化不大，依然是疝囊的识别、疝囊颈的解剖、疝内容物的回纳及缺损的修复，但手术解剖、修补材料应用和术式选择等方面发生了巨大的变化。我们必须明确，疝修补术的目的是修复腹壁缺损并恢复腹壁功能，消除并发症隐患，提高患者生活质量。因此，严格遵守疝的外科治疗基本原则并执行手术规范是使疝病患者获得理想疗效的保证[4]。
一、我国疝和腹壁外科的现状我国近10年的流行病学研究结果显示，腹股沟疝的年发病率为3.6‰~5.0‰，65岁以上年龄段人群的腹股沟疝患病率更是高达1.16%[5,6]。综合多项单中心大宗病例分析的结果，腹部手术后腹壁切口疝的发生率约为10%。通过近20年的积极推广和规范化教育，按照现代疝病治疗原则获得诊治的患者数量迅速增加，据不完全统计，每年我国成人腹股沟疝手术（无张力疝修补）已达万例，其他各类腹壁疝（腹壁切口疝、脐疝、腰疝、造口疝等）手术量约为腹股沟疝的1/10，每年为10万~15万例。我国每年接受疝修补术的成人患者例数已超过美国（80万例）及欧洲（70万~80万例）。
借助于各类培训和国际学术交流，无论是开腹还是腹腔镜手术，我国外科医师施行疝修补术的质量已达国际先进水平。机器人疝修补术于年在我国开展，在腹壁复杂疝和食道裂孔疝的治疗中具有显著优势。医院的医师均已了解修补材料及修补技术，正在逐步积累经验，医院已经有规模地开展了腹腔镜疝修补术，但在正规化培训方面仍有不足，操作不规范、并发症增加等情况依然存在。特别是未严格掌握适应证，未完成学习曲线就匆忙开展腹腔镜疝修补术，严重并发症如器官损伤和严重感染时有发生。正视以上问题，明确我们与国际先进水平的差距，是疝与腹壁外科进一步发展的前提。
二、我国的疝病指南为了提高我国疝病的诊断和治疗水平，中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组（以下简称学组）于年和年分别制订和修订我国首个《成人腹股沟疝、股疝和腹部手术切口疝手术治疗方案（修订稿）》[7]。经过近10年的数据积累，并参考《欧洲成人腹股沟疝诊疗指南》[8]、《欧洲腹壁切口疝诊疗专家共识》[9]，年学组颁布了《成人腹股沟疝诊疗指南》和《腹壁切口疝诊疗指南》，并于年颁布了两个指南的新版本[10,11]。为了顺应腹腔镜手术广泛开展的新趋势，年颁布了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》[12]。年12月，国家卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国的具体情况制定了《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断治疗质量控制标准》（以下简称《质量控制标准》），并在年5月终审通过。以上指南和《质量控制标准》的目的就是要规范我国疝和腹壁外科领域的临床及相关各项工作。但是坦率地说，我国的疝病指南更类似于专家共识，缺乏我国自己多中心、前瞻性和大样本的研究证据支持。因此，获取建立在循证医学的基础上的大样本、前瞻性的临床研究数据，提供精确的疝病诊疗证据，制定适合我国国情的疝病指南，是目前我国疝和腹壁外科领域亟待解决的问题。
三、应该遵循的疝和腹壁外科治疗原则从疝和腹壁外科的技术层面上看，我国对新技术的理解、开展和实施质量已处于国际前列。而从治疗原则上看，有一些问题仍需进一步明确和强调。
（一）腹股沟疝
1．手术指征：
无症状的早期腹股沟疝应严密观察随访。尽管手术指征尚无定论，但国内外在以下方面已经达成共识，即如果患者出现明显的临床症状，或存在潜在的嵌顿风险，应考虑择期手术；手术是预防嵌顿和降低手术病死率的最有效方法；股疝患者一旦明确诊断就应及时手术治疗[8,13]。嵌顿型疝和绞窄性疝应行急诊手术，并对疝的内容物进行仔细观察和处理。
2．手术方式：
无张力修补术治疗腹股沟疝的概念已获得广泛接受。如果患者存在一些特殊情况，如年龄较轻、有家族史、合并胶原代谢疾病和结缔组织疾病，或受到经济状况和医疗体制等因素的制约，可以考虑采用组织缝合修补术（如Bassini修补术）。具体手术方式应该结合患者的状况和疝的分型来选择。由于外科医师的经验也会影响手术的效果，因此外科医师需要了解多种疝修补术的特点和使用人群，并熟练掌握相关的技术。这就意味着，强调疝和腹壁外科医师的专科性是十分必要的。
3．腹股沟疝的手术修补原则：
覆盖肌耻骨孔是当前腹股沟疝手术治疗的重要理念，可在开腹和腹腔镜手术下完成，其适应证和优点有：（1）可同时治疗该区域的复合疝，如同时存在斜疝、直疝或股疝的患者，还可以发现潜在的缺损；（2）巨大的腹股沟疝，有时疝内容物很难回纳，单纯的后壁修补难以达到十分满意的效果，从后方将内容物拉回比从前方推入更为简单和安全；（3）结缔组织疾病和胶原代谢疾病患者腹股沟区可能出现多处薄弱和缺损，适用于此技术；（4）复发疝的修补应尽可能避开前次手术的路径，如前次手术是后壁修补，本次可选择腹膜前间隙修补，前次为前入路开腹手术，本次可选择腹腔镜后入路手术；（5）女性腹股沟疝应重点与股疝鉴别，女性患者合并股疝的比例远高于男性，此时单纯修补后壁是不足的，应同时修补肌耻骨孔；（6）双侧疝宜同时修补，可缩短住院时间、节省治疗费用，推荐行腹腔镜手术[10,14]。
4．腹腔镜腹股沟疝修补术的优缺点：
世界范围内腹腔镜腹股沟疝修补术的应用越来越广泛，占所有腹股沟疝修补术的比例快速增高，德国约占50%，美国约占30%[8]。近年来机器人疝修补术也有报道，尤其在美国呈快速发展趋势。虽然腹腔镜手术可能还存在手术技术要求更高、操作更困难、学习曲线更长、解剖结构的辨认与开腹手术完全不同、需要在全身麻醉下施行手术、手术时间更长等不足，但其除了具备术后疼痛更轻、切口并发症更少、患者恢复正常活动更快、慢性疼痛和麻木更少发生等优点以外，更重要的是能使患者在个体和社会层面都实现最大获益[12,15,16]。
（二）腹壁切口疝
对于腹壁切口疝的治疗目前还有一些问题未达成共识，包括采用腹腔镜手术还是开腹手术，各自的手术适应证为何，使用什么修补材料为好，不同修补材料的适应证为何，修补材料置入在腹壁哪个层次为好，如何正确使用腹壁结构分离技术和腹横肌松解术等。其中，以下问题特别值得引起重视。
1．手术指征：
腹壁切口疝的手术治疗远比腹股沟疝复杂，术后可发生严重并发症，甚至危及生命，严格掌握手术指征尤为重要。主要的适应证包括：（1）切口疝使腹壁外观和功能受损，并产生肠梗阻、疼痛并发症，病情反复发作、不断进展，甚至影响正常的呼吸和消化功能；（2）疝内容物不可回纳和疝囊颈部狭窄；（3）发生疝内容物的梗阻和绞窄。禁忌证方面：（1）重度肥胖：近年来术前的减重逐渐受到重视，体重指数不能超过32kg/m2，有条件者应控制在26kg/m2以下，以避免术后发生腹腔内高压等严重并发症；（2）心肺功能失代偿和严重的糖尿病：会导致手术异常困难，并增加手术风险，更易导致术后严重感染等并发症，术前必须控制血糖至合理范围；（3）切口存在严重污染和感染（特别是感染源来自腹腔内）：此为相对禁忌证，应推迟3~12个月后再手术；如果必须行手术治疗，建议不使用合成材料，或选择生物材料，或选择临时关腹措施[9,11]。
2．腹腔镜腹壁切口疝修补术：
腹腔镜腹壁切口疝修补术已被证明安全、有效，术后的康复远快于开腹手术。在远期疗效方面，有研究结果显示，腹腔镜腹壁切口疝修补术与开腹手术相比复发率和修补材料感染率更低。但腹腔镜手术指征更需严格掌握，尤其应治白癜风的药北京看白癜风哪家医院比较好
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