病例一：
病例一中年男性
胰体尾部肿瘤累及胰腺
待手术期间发生消化道及瘤体内出血
术式：急诊行全胃加胰体尾加脾脏加扩大右半结肠切除
（出血前和出血后ct）
手术步骤：
1.全麻达成后，常规消毒铺巾，上腹正中切口进腹，长约12cm，探查如病理所见。决定行全胃加胰体尾脾脏切加扩大右半结肠切除术。
2.继续向下向上延长切口，左绕脐。向上至左剑突旁，向下至脐下2cm处。
3.护皮膜无创护皮，牵开器暴露术区。吸净腹腔内积血。
4.自横结肠中部打开胃结肠韧带，逐步向右侧游离至十二指肠球部，离断网膜右动静脉，打开肝胃韧带，自胃右动脉起始部离断胃右动静脉。直线切割闭合器离断十二指肠，残端消毒。
5.显露胃左动静脉根部，缝扎切断胃左动静脉。
6.距贲门上方2cm处使用荷包钳及直角钳钳夹食管近远端，离断食管。
7.向左游离横结肠系膜前后叶，切开胰腺体尾部上下缘的后腹膜，分离胰腺体尾部与后腹膜粘连，直达胰腺颈部。
8.提起脾脏连同胰腺体尾部向内侧翻转，显露其后侧走形的脾脏动静脉并切断。直线切割闭合器自胰腺颈部离断。
9.GIA于降结肠预切除点断降结肠，切断并结扎结肠中血管。距离回盲部约20厘米处用直线切割闭合器离断回肠，提起回盲部后沿肾前间隙向上游离至十二指肠水平部，注意保护输尿管及性腺血管。
10.暴露肠系膜上血管血管鞘，打开血管鞘，沿肠系膜上血管游离于根部切断、结扎回结肠血管。左手自Toldt间隙控制肠系膜上血管根部后结扎离断右结肠血管、胃结肠静脉干。
11.向上可见十二指肠壁外侧未受侵，紧贴肠壁分离粘连后移除标本。
12.距空肠起始部15cm离断空肠，远端与食管行端侧吻合；残端使用直线切割闭合器封闭。近段空肠与食管空肠吻合口已远40cm处行侧侧吻合；残端使用直线切割闭合器封闭。
13.使用直线切割闭合器完成回肠结肠侧侧吻合术。
14.各吻合口使用丝线及可吸收缝线加固止血，残端荷包缝合，胰腺残端无损伤线行单纯连续缝合，关闭空肠系膜裂孔。
15.冲洗术区，彻底止血，使用止血粉术区止血，放置食管空肠吻合口右侧引流管1根，胰腺残端引流管2根，脾窝引流管2根，术中留置营养管。
术后照肿瘤破裂位置小结：
1.非急诊手术要有急诊意识，遇到问题处理要果断
2联合脏器切除，抓住手术核心，方能化繁为简
病例二中年女性
骶尾部胀痛一月，发现骶尾部肿物4天
术式：骶尾部肿物切除加部分直肠切除加直肠乙状结肠吻合加横结肠造瘘
术前术后手术步骤：
会阴部弧形切口，切开皮肤、皮下组织，沿肿瘤边界游离肿瘤后方
切开肛提肌，游离肿瘤和直肠粘连，见粘连紧密
开腹，自骶前间隙游离直肠，前方至肿瘤下方水平，后方至肿瘤上方
沿骶骨面切开，将骶前筋膜连同骨膜一并切除
以凯图切断直肠，移除标本
骶前静脉止血
消化道重建，横结肠造瘘
缝合会阴部创面
小结：
切干净囊壁
直肠难以分离时可切除部分直肠重建
上下方会师手术，避免骶前静脉丛出血时难以控制出血
病例三中年女性
腹股沟区上皮样肉瘤术后化疗后
CT提示腹股沟区及髂血管旁淋巴结转移
术式：髂腹股沟淋巴结清扫
术前
手术步骤：
1.原切口切开，向两侧游离皮瓣
2.自瘢痕远端切开股薄肌，分离股动脉及股静脉
3.切开股动脉鞘及静脉鞘，向上游离至腹股沟区
4.切开腹股沟韧带，向上切开腹壁各层肌肉
5.提起侧腹膜，将乙状结肠向内侧游离，显露左侧髂总动脉及输尿管
6.将输尿管和乙状结肠推向内侧并保护
7.沿左侧髂总动脉向下清扫髂内外动脉周围淋巴结
8.向下继续清扫，和股动脉清扫范围会师
9.移除标本，关闭腹腔，关闭切口
清扫完成
小结：
髂腹股沟清扫涉及股动静脉及髂血管，手术难度及风险略高
切开血管鞘是清扫的关键
妥善关闭腹腔以避免腹股沟疝
术中避免对血管的牵拉等粗暴操作，避免术后形成血栓
病例四青年女性
腹膜后小细胞恶性肿瘤化疗后。
术式：左肾加左半结肠加胰腺体尾部脾脏切除
手术步骤：
中线入路，游离肠系膜下动脉，切断并结扎
游离直肠上段，以直线切割闭合器离断直肠
在左侧髂血管水平寻找左侧性腺血管及左输尿管，切断并结扎
切开髂外动脉鞘，及腹主动脉鞘，自下向上游离腹主动脉
结肠中段切断横结肠，离断系膜至胰腺下缘水平
沿SMA游离
其左侧壁，将胰腺颈部后壁游离
切断脾动静脉及胰腺
沿腹主动脉游离，切断十二指肠水平部后方的左肾静脉
游离左肾动脉，游离并切断
切断脾胃韧带
切除标本，消化道重建，冲洗放置引流，关腹
术后
小结：
左上腹肿瘤可切除率较高
左上腹肿瘤切除的关键在于腹主动脉及其腹腔的分支
沿主动脉的入路有助于术中出血控制
沿主动脉入路有利于肿瘤的R0切除
病例五老年男性
CT发现十二指肠水平部占位，术前考虑十二指肠间质瘤
术前无高血压病史。
术方式：异位嗜铬细胞瘤切除
手术要点：
1.血压升高后停止一切操作，待血压回降，所有准备工作完成后再手术
2.备多条静脉通道，备升压及降压药物，沿肿瘤外膜分离肿瘤，切断供应血管，必要时可先切除肿瘤再止血术中处理
总结：
1.异位嗜铬细胞瘤有时诊断相当困难，特别是没有高血压病史患者。影像上有时和一些富血供肿瘤难以区别，例如胃肠间质瘤，神经内分泌肿瘤。
2.术前没有明确诊断而术中发现嗜铬细胞瘤后也不要慌张，按照上述步骤处理多能完成手术。
3.嗜铬细胞瘤与周围组织多无明显黏连，往往仅有1-2支静脉与下腔相连，手术相对简单。
病例六中年女性
发现胰腺占位3天
检查中出现血压低，晕厥
CT发现腹腔内及瘤体内出血
急诊行腹腔占位加全胃切除术
入院术前术后
病例七老年男性
10年前因小肠间质瘤于当地行肠切除术
术后2年复发开始口服格列卫
近2年出现肿瘤进展
术方式：盆腔肿瘤切除
病例特点：
和前列腺、精囊腺关系密切，和直肠关系密切
肿瘤软脆，极其容易出血
手术过程：待总结
病例八：65岁男性
以胃癌术后9年，腹痛伴呕血一天为主诉入院。
入院查CT示，肠梗阻，肠扭转可能
术中探查发现小肠系膜扭转越°，肠管水肿明显，无坏死
术方式：肠扭转复位
术前术后病例九和十这两例都是是小肠腹壁瘘患者。
病例九：59岁女性患者
阑尾粘液腺癌2次术后多次化疗后
化疗期间切口红肿胀痛
切开切口2cm见小肠内容物排出
考虑小肠腹壁瘘，口服稀释泛影葡胺注射液后影像学证实。
病例十18岁男性患者
阑尾切除术后18天
肠梗阻行粘连松解术后9天
切口排出肠内容物3天来诊
考虑小肠腹壁瘘，口服稀释泛影葡胺注射液后影像学证实。
保守治疗肠瘘原则：
病变局限
无全身症状
肠内营养可以保证
局部有有效方法得以处理
任莹坤:副主任医师华科雷：博士主治医师霍明科：住院医师END医院普外科在韩广森主任的“常规手术做精细，疑难手术做突破，二次手术做补救”的理念指导下，我科主要从事胃肠道肿瘤的快速康复外科，疑难病例，危重症病例的外科治疗预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇推荐文章
热点文章
