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主讲人：王明刚教授
首都医科医院疝和腹壁外科
复发性腹股沟疝尤其是无张力疝修补术后复发疝的治疗是疝外科医师必须面对的难题。应用腹腔镜经腹腹膜前修补术（TAPP）治疗复发疝时绝大多数病人可以完整游离腹膜前间隙，部分病人须选择梭形或“T”形切口切开腹膜。原有补片一般不建议去除，在补片固定方面建议适当放宽指征，在特殊情况下可以选择局部修补法、腹腔内补片植入术（IPOM）或经腹部分腹膜外修补术（TAPE）修补缺损。
在此次课程中，来自首都医科医院疝和腹壁外科的王明刚教授围绕“TAPP技术在复发性腹股沟疝治疗中的应用”这一主题，以手术视频演示的方式与大家分享了他关于该技术的自身经验。
小梯为您扩展了TAPP技术的相关要点，供您参考！
TAPP治疗复发性腹股沟疝的技术分享
1合理处理疝内容物
复发性腹股沟疝的内容物处理较初发疝更谨慎，特别是前次手术曾置入补片的病例，如存在疝修补材料长入腹腔，与疝内容物（如：肠管或其他器官）发生粘连时，腹腔镜下进行处理变得颇为棘手，误损伤风险明显增高。对于难复性复发疝，特别是嵌顿性复发疝，术前应强调影像学检查的重要性，协助判断疝内容物情况，做出充分术前预案，当腹腔镜分离操作困难时，可按照术前预案，转为开放手术，协助分离组织粘连并还纳内容物，降低误损伤风险，保证疝修补手术效果。
2游离腹膜，建立腹膜前间隙
腹膜游离和腹膜前间隙建立是腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝最重要和困难的步骤，层次的选择是其中的关键。层次过浅则腹膜前脂肪层被一起游离，分离难度加大，空间建立不充分，腹壁下血管、精索等结构显露也不满意，精索腹壁化困难，且易造成出血，使术野受限。层次过深则腹膜菲薄，分离时腹膜容易撕裂，术后缝合腹膜的难度增加。因此，分离过程应先找准腹膜前间隙，然后尽可能沿此间隙进行。
术中根据前次手术后腹膜前间隙粘连程度的不同，采取的手术策略也各有不同。
前次手术未进入或进入到腹膜前间隙层次，但对腹膜前间隙的影响不大，术后腹膜前间隙无粘连或仅有轻度粘连，操作与原发疝的腹腔镜手术相似。
① 前次手术进入腹膜前间隙，但补片或网塞与腹膜粘连较轻，术中可将前次手术补片或网塞与腹膜完全分离。此种情况下，可仔细分离后建立充分的腹膜前间隙空间，完全显露肌耻骨孔。
② 前次手术所用补片或网塞与腹膜粘连致密，无法完整分离此处腹膜，但如粘连面积较小，可不强行分离粘连致密的腹膜，以梭形或“T”形切开腹膜进行游离并建立腹膜前间隙，经此处理后，部分腹膜会有缺失，缝合关闭腹膜的难度有所增加，可降低气腹压力至0.8～1.1kPa并进行腹膜缝合，注意仍须完全关闭腹膜。
③ 前次手术进入腹膜前间隙内，前次手术补片或网塞与腹膜粘连严重且面积较大，建立充分的腹膜前间隙困难，不能完整显露肌耻骨孔区域时，可仅游离疝环周围腹膜，置入修剪后的补片使之能完全覆盖疝环和疝环边缘，重叠部分达到2～3cm即可。
④ 对于多次复发或因前次手术所致腹膜前间隙粘连而完全闭合的病人，无法将腹膜游离出，即失去进行腹膜前修补的可能。这种情况下，应建议使用防粘连补片进行腹腔镜腹腔内补片修补术［腹腔内补片植入术（IPOM）或经腹部分腹膜外修补术（TAPE）］。
3处理疝囊
在处理疝囊的过程中，应仔细分辨其与精索和血管的分界，对于是否将疝囊完整游离，应视具体情况而定，并不做强行要求。若为直疝或较小的斜疝，可完整游离疝囊后将其拉回腹腔；若为疝囊较大的斜疝，则不必强求完全游离，将其自疝环处横断，近端腹膜缝合关闭即可。须注意，术后腹股沟区血清肿及血肿的发生与术中疝囊的处理密切相关。
4置入补片
对于补片尺寸的要求，理论上与原发疝的修补原则一样，应能够完整覆盖整个肌耻骨孔区，但复发疝术中对肌耻骨孔的解剖往往不能令人满意，尤其是在补片或网塞与腹膜粘连致密的复发疝病人中，游离后建立的腹膜前间隙空间形状不尽相同，此种情况下，补片可以进行适当修剪以适应所建立的腹膜前间隙空间，但应要求完全覆盖疝环边缘2～3cm，并在此基础上尽可能多地覆盖肌耻骨孔区域，防止腹股沟疝再次复发。如术中发现原术区（多为丝线固定部位）存在感染灶，可考虑使用生物补片以增加补片对感染的耐受性。
5固定补片
在复发性腹股沟疝的腹腔镜手术过程中，补片的固定十分重要，特别是在腹膜前间隙建立不充分、补片被裁剪及疝环较大的情况下，坚实可靠的固定能够预防补片发生移位和卷曲，防止再次复发，笔者建议补片应尽量固定在位置相对固定的韧带及骨性结构上。须注意，使用钛钉固定时应避开“危险三角”、“疼痛三角”以及“死亡冠”血管，以免出现严重的术中和术后并发症。
如果疝环与原补片或网塞距离过近，疝环边缘范围不足，可将补片与原补片或网塞用钉枪进行桥接固定以增加补片的牢固程度。对解剖结构认识不清、固定点过多或激发钉枪时枪杆滑脱而误将补片固定在疼痛三角部位等情况可能引起病人术后的慢性疼痛，严重时甚至会降低病人术后的生活质量。因此，在补片固定的过程中要严格遵循操作要点。在复发疝病人的再次手术中发现原位复发的原因大部分为前次手术补片固定不牢固、补片发生移位和卷曲，可见术中对补片进行准确、牢固的固定非常重要。
总结
1.TAPP可被使用于大部分复发性疝的治疗
2.为保留足够的腹膜来覆盖网片与缝合切口，可选择梭形或T形切口来切开腹膜
3.当腹膜前间隙难以实施TAPP时，可行开放手术或TAPE
4.新的补片要足够大（完整覆盖肌耻骨孔区），并应被较好的固定
5.一旦发现原术区存在感染风险，推荐使用生物补片
6.如情况复杂，应慎重并及时中转开腹
7.建议复发性腹股沟疝的TAPP治疗由经验较丰富的医生执行
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