近期，普外时间推送了文章《精美手绘彩图，帮你理解无张力疝修补术（多图预警）》，和大家聊了疝的解剖和腹股沟疝的无张力疝修补术。
今天继续和大家简单探讨一下腹股沟疝的腹腔镜下修补，也就是腹腔镜经腹腔的腹膜前疝修补术（TAPP）和腹腔镜完全腹膜外疝修补术（TEP）。
先来给大家介绍今天的主角——「疝」先生，不知道大家喜欢吗？
接下来，「疝」先生将陪我们一起学习腹股沟疝从解剖到手术的知识点。一看就懂的手术图谱，新手上路的宝藏地图，准备发车了~
还是从汉字「疝」的角度说起吧。
开放的疝修补术，等于是切开饺子皮。
还纳饺子馅。
然后再添加补片。
开放手术并不能做到把补片放置在真正的腹膜前或者是腹膜外层次。
而腹腔镜的两种术式，都是在真正腹膜前间隙进行的。
TAPP首先是TAPP，该术式的首先向腹腔内穿刺，注入二氧化碳后营造腹腔的操作空间。
还纳疝内容物。
然后需要切开腹膜，进入腹膜前间隙操作。
成功剥离疝囊，拓展足可以置入补片的空间后，置入补片。
然后缝合关闭腹膜切口。
手术切口选择如下，A为观察孔，B、C为操作孔，根据三角原则，可以适当调整位置。
进入腹腔后，需要充分辨认盆腔结构，正中襞、内侧襞连接膀胱，外侧襞标识腹壁下动脉和内环，可以通过它来辨别直疝和斜疝，髂耻束分割出即将拓展空间的下界。
打开腹膜后，则可以显露腹壁下血管、精索血管和输精管。
辨认清楚解剖标识后，即可以沿髂前上棘到内环口上方的连线，切开腹膜。
切开腹膜后适当拓展腹膜前间隙，显露提睾肌。
斜疝需要打开提睾肌后，游离疝囊。
测底游离疝囊后，游离精索，做到「精索盆壁化」，有助于避免术后疝的复发。
「腹壁化」过程中，注意输精管、精索血管之间危险三角，避免过于靠近髂血管造成损伤。
以及外侧的疼痛三角损伤。
继续向内侧拓展膀胱前间隙至耻骨联合（注意闭孔血管），向外侧拓展至腰大肌和髂前上棘。
游离充分后，无活动性出血，置入补片完全覆盖耻骨肌孔，并固定。
补片放置满意后，缝合关闭腹膜，解除气腹后结束手术。
TEPTEP其实原理与TAPP大同小异。
区别在于气腹建立是完全的腹膜外。
找到腹膜前间隙后，向此层次注入二氧化碳。
需要适当分离粘连束，营造操作空间，至精索，游离出疝囊后。
就于此层次放置补片。
解除气腹。
补片修补成功。
一般切口选择为，A观察孔，B、C操作孔，单侧疝也可以选择腹直肌外缘操作孔。
TEP营造气腹是一个难点，A口一般选择脐下方切口开放造气腹，切开皮肤后拉勾显露腹直肌腱膜。
横行切开腱膜后，显露腹直肌，钝性游离显露，找到腹直肌后鞘。
可以用手指拓展腹膜前空间。
置入观察孔Trocar，一边注气一边进镜，镜推法进一步拓展腹膜前间隙，并建立第一个操作孔。
镜下拓展腹膜前间隙，建立第二个操作孔，直至显露精索。
向内侧拓展膀胱前间隙至耻骨联合（注意闭孔血管），向外侧拓展至腰大肌和髂前上棘，同TAPP。
剥离疝囊，精索盆壁化。
置入补片，展开后铺好补片，完全覆盖耻骨肌孔，同TAPP。
边解除气腹，边退镜，保证补片放置满意，结束手术。
勿以「疝」小而不为，千变万化的疝，也许万变不离其宗，我这里只是抛砖引玉，不足之处，希望大家海涵，批评指正。
注：图中为作者自画像
今天的图谱有没有帮到大家呢？可以点击参与下方投票（没错就是想听你们夸我），如果有其他想看的内容也欢迎在留言区讨论交流，说不定下期就安排！排版：张洁
投稿：zhangjie4
dxy.cn题图：站酷海洛
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
