经脐内镜手术（transumbilicalendoscopicsurgery，TUES）是近10年来诞生的腹腔镜手术新术式，通过脐孔完成传统腹腔镜多孔条件下的手术操作，具有更好的微创效果，尤其是切口愈合后隐蔽于脐部皱褶内，可以达到腹壁“无瘢痕”的效果。目前TUES主要用于胆囊切除，而在腹股沟疝修补中的应用较少。上海医院郁林海主任团队在丰富的TUES腹腔镜胆囊切除术基础上，结合三孔腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补（transabdominalpreperitonealrepair，TAPP）的经验体会，使用常规器械行TUES-TAPP，手术均获成功，无需辅助孔。
01病例选择能够耐受气腹手术的成年腹股沟疝；排除有下腹部手术史可能有粘连，以及有肝功能不全或其他原因致腹水者。
02手术方式静吸复合全身麻醉，头低脚高15°仰卧位，术者与助手均立于患者健侧。脐孔皱壁内3、7、11点位处做5mm放射状切口，置入3枚5mm金属trocar，充入CO2气体建立气腹，压力维持在12~15mmHg（1mmHg=0.kPa）。
图1脐孔内3个5mm切口
图2置入3枚金属5mm金属trocar
置入5mm30°腹腔镜和常规腹腔镜器械，腔镜直视下疝环口上方2cm切开腹膜，分离Retzius间隙和Bogros间隙，显露耻骨联合、耻骨梳韧带。剥离还纳或横断疝囊（阴囊疝远端未作过多剥离，予以横断），将精索腹壁化，女性患者将子宫圆韧带腹壁化，内侧过中线，下方过耻骨结节和耻骨梳韧带，外侧接近髂前上棘。疝囊剥离后见到腹膜反折线，尽量向头侧游离腹膜边缘，到骼前上棘水平腰大肌表面。扩大11点位5mm切口置入10mmtrocar，将10cm×15cmUltrapro补片卷曲后由此送入腹腔。放置补片要求内侧越过中线，下方过耻骨梳韧带，覆盖疝环口和精索（或子宫圆韧带）并延伸至腰大肌表面，覆盖整个肌耻骨孔。康派特胶固定，4-0V-Loc缝线连续缝合腹膜。脐部切口皮下可吸收线缝合，皮肤输液贴粘合。
图34-0V-Loc线连续缝合腹膜
术后随访1~6个月，平均5.2月，无腹股沟疝复发，无明显腹股沟区疼痛，切口瘢痕隐蔽。
图4术后2周脐孔瘢痕隐蔽
03技术优势TUES-TAPP与普通TAPP及使用单孔三通道装置完成TAPP相比具有以下优势：
①切口较小，完全隐蔽在脐孔皱褶内，达到病人对美观的要求。
②微创优势明显，切口小，痛苦少。仅在脐孔内做3个5mm左右的切口，而且沿脐孔放射状分布，相比使用单孔三通道装置约30mm切口，对脐孔组织神经的破坏更小，术后疼痛轻，本组20例术后第1天VAS评分仅为（0.7±0.8）分，均未使用止痛药物。术后离床活动早，一般术日均可离床，改善术后恢复期的生活质量。更加符合快速康复外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念。
③无需昂贵的单孔三通道装置，使用重复利用的5mm金属trocar，节省住院费用。
④放置补片时扩大的10mm切口需要“8”字缝合1针，其余5mm切口无需缝合，节省单孔三通道装置手术在穿刺进腹与手术结束时关闭切口的时间。
⑤对于传统无张力修补术后复发疝，内环口疝囊轻微粘连，剥离亦无操作障碍；对于GilbertⅢ型，疝囊较大予以横断疝囊，既节省手术时间，又能减少组织损伤，降低术后血清肿的发生。故TUES-TAPP亦能解决普遍认为TEP技术不宜开展的难复性疝及复发疝。
04技术要点①关于脐部穿刺孔的位置选择，刚开展本手术时，可以将切口离脐中心稍远一点，之后慢慢将切口集中在脐孔皱褶处。选择3、7、11点位处切口能同时兼顾双侧疝的操作。具体操作遵循以下2个原则：第一，由于精索（或子宫圆韧带）腹壁化与疝囊剥离均是自上而下，因此镜头左右放置，主操作孔在前，牵拉钳在后，视野更为清晰；第二，主操作孔与辅助孔保持最大孔距，再考虑镜头置入位置，利用30°镜完全可以通过穿插合理与操作孔器械避让。操作无需特殊长短器械。
②手术器械置入部位相对集中，“筷子效应”会更加明显，不易形成标准的操作三角，故对术者技术要求更高，需要熟悉精准的结构辨认。为防止单孔手术误操作引起的出血，初期可使用超声刀分离，熟悉后亦可使用剪刀与分离钳钝锐性结合完成分离。
③腹膜的缝合关闭，使用4-0V-Loc缝线虽增加了一小部分费用，但避免单孔下打结困难，同时尽量防止撕破腹膜，节省手术时间。
④助手腹腔镜视野的调控很容易受术者操作的影响，因此很多情况下术野不在视野正中心，要求两者对每一步操作有预判，操作精细，在操作受镜头视线干扰的情况下，与助手合理避让，配合默契。早期的TUES腹腔镜胆囊切除术也会面临这些问题，经过一段时间的熟悉和练习后，操作本身并不构成难以逾越的技术障碍，手术时间会逐渐接近普通多孔腹腔镜手术，正如传统手术向腹腔镜手术转化之初所面临的适应过程一样。
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Zelin
医梯ET
