数年前，小编参加了在广州花都举行的一个疝外科学术会议，参会的中青年专家提出了一个问题：小儿腹股沟斜疝能自愈吗？这引发了激烈的讨论，有支持能自愈的，有支持不能自愈的。为何这问题引发激烈的讨论，可能源于有不同的观点支持。
国内外教材的观点差异
有教材提到，小于1岁的小儿腹股沟斜疝可以使用棉线束带包扎治疗，因为婴幼儿疝有自行消失的可能。但是国内的小儿外科学教材提到尽管鞘状突在出生后可继续闭塞，但有疝的小儿却很少有自愈可能。
美国第七版小儿外科学提到腹股沟疝不能自愈，所以手术修补一直是明确的指征。为什么会有这些不同的观点呢？可能是对小儿斜疝胚胎学理解的偏差。
小儿斜疝形成的胚胎学理论
腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突起，称为鞘状突，它在胎儿第3个月出现。鞘状突沿睾丸引带下降，睾丸引带是连接后腹膜睾丸与阴囊底部的索带。鞘状突随睾丸下降，进入阴囊，睾丸于胎儿第7-9月到达阴囊后，鞘状突盲袋就将睾丸的大部分包裹。此时，鞘膜腔仍与腹腔相通。如果鞘状突关闭失败，则可能形成斜疝或鞘膜积液（见图1）。
图1.常见的小儿腹股沟斜疝和鞘膜积液的类型，源于鞘状突关闭失败。
鞘状突具体关闭时间不确定。有研究认为80-%婴儿出生时鞘状突是开放的，而鞘状突的关闭在出生后仍在持续进行。大约40%的鞘状突在出生后的头几个月关闭，另有20%在2岁前关闭。关于儿童腹股沟斜疝的许多混淆源于鞘状突未闭与腹股沟疝相同的假设。鞘状突未闭的存在是发展为先天性腹股沟斜疝的一个必要但不是充分的条件。换句话说，所有先天性腹股沟斜疝之前都有鞘状突未闭，但并非所有鞘状突未闭都会成为腹股沟斜疝（见图2）。
图2.青年男性患者，右侧腹股沟斜疝合并右侧鞘状突未闭，此患者的腹股沟斜疝是跟鞘状突无关的（白色箭头所示为未闭的鞘状突，蓝色箭头为腹股沟斜疝）。
腹股沟斜疝
看到这里，我们可以理解鞘状突未闭并不一定会形成疝气，只有当腹内肠管或者其他器官进入鞘状突时才会形成腹股沟斜疝，或者腹腔液进入鞘状突形成鞘膜积液。而关于小儿腹股沟斜疝会自愈的理论可能是对鞘状突关闭理解的偏差。大部分小儿的鞘状突未闭是可以自行关闭的，但当腹内肠管或其他脏器进入未闭的鞘状突形成了腹股沟斜疝，此时，鞘状突未闭发展成了腹股沟斜疝，腹股沟斜疝具有内环口，外环口，腹股沟管，此时的腹股沟斜疝已经不是鞘状突未闭的状态（见图3）
图3.5岁小儿左腹股沟斜疝
所以腹股沟斜疝是不可自愈的。或者我们可以这样理解，鞘状突未闭是小孔（图2）
图2.青年男性患者，右侧腹股沟斜疝合并右侧鞘状突未闭，此患者的腹股沟斜疝是跟鞘状突无关的（白色箭头所示为未闭的鞘状突，蓝色箭头为腹股沟斜疝）。
鞘状突未闭经腹内肠管或其他脏器进入把小孔撑成大洞形成腹股沟斜疝（图3，图4），小孔大部分机体可以自行关闭，大洞不能自愈，需要修补。就好比人体缺失小块皮肤机体可以自行生长覆盖缺损，当人体缺失大块皮肤不能自愈，需要植皮。
图3.5岁小儿左腹股沟斜疝
图4.青年男性患者左侧先天性腹股沟斜疝（跟图2同一患者）
临床实践中观察到的情况
我们在临床上可以观察到一些情况：一些青年成人腹股沟斜疝行腹腔镜手术时（TAPP术式）可以观察到鞘状突未闭（图2），这可以说明鞘状突并不是%关闭的，鞘状突并不一定发展成腹股沟斜疝。我们还可以观察到一些情况，鞘状突关闭了或者鞘状突并未完全纤维环，但是此时发生了腹股沟斜疝（图5），这可以说明鞘状突关闭后形成的疝是后天性腹股沟斜疝。
图2.青年男性患者，右侧腹股沟斜疝合并右侧鞘状突未闭，此患者的腹股沟斜疝是跟鞘状突无关的（白色箭头所示为未闭的鞘状突，蓝色箭头为腹股沟斜疝）。
图5.曲线下方为腹股沟斜疝疝囊，箭头所示为鞘状突。
结论
综上，鞘状突未闭不等同腹股沟斜疝，鞘状突未闭可以自行关闭，腹股沟斜疝不可自愈。小编是支持小儿先天性腹股沟斜疝是不可自愈的，需要积极手术治愈。但是，此观点仍存在争议，可能需要更多的研究支持。
参考文献：
[1]ArnoldG.Coran,MD.PediatricSurgery,7th，Edition.:-1.
[2]施诚仁，金先庆，李仲智.小儿外科学.第四版.:-
[3]吴在德，吴肇汉.外科学.第七版.：-.
[4]Brandt,M.L.().PediatricHernias.SurgicalClinicsofNorthAmerica,88(1),27–43.
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