作者：唐健雄朱雷李绍杰
文章来源：中华消化外科杂志,,17（11）
摘要近年来，我国疝与腹壁外科快速发展。腹股沟疝、腹壁切口疝无张力修补术已普及，腹腔镜甚至达芬奇机器人手术系统疝修补术也正迅速推广。由于国内各地区经济和医疗水平发展不均衡，不规范诊断与治疗仍存在。疝与腹壁外科注册登记系统和质量控制标准亟待建立。全世界疝与腹壁外科基础研究仍较薄弱，目前国际上已有少数病因学、遗传学和分子流行病学相关研究报道，疝的具体病因、遗传方式值得深入探讨。疝与腹壁外科进步离不开修补材料发展。目前修补材料主要包括合成材料和生物材料两大类。尽管补片疝修补术可降低术后复发率，但远期补片相关不良事件不容忽视，常见的包括补片皱缩和移位、组织侵蚀和粘连、补片感染等。目前尚无绝对理想的修补材料，但材料学新研究发展值得疝与腹壁外科医师期待。
疝是全世界常见疾病，随着人口老龄化程度加重，疝发病率逐年上升。自20世纪末以来，我国疝与腹壁外科迅速发展。历经20余年的推广和培训，医院均已掌握和开展腹股沟疝无张力修补术及部分相对简单的腹壁疝修补术，手术质量逐步提升。值得一提的是，无论是开腹还是腹腔镜腹股沟疝修补术，我国均已达国际水准，且整体治疗费用不高，控制合理。前沿的达芬奇机器人手术系统疝修补术也在部分国家和地区逐步开展和推广。
年7月《TheLancet》发表的一项研究，对—年全世界个国家和地区、32种世界性疾病和损伤进行医疗保健使用和质量评分(healthcareaccessandquality，HAQ)，其结果显示：中国是该期间HAQ增幅排名前5位的国家之一，且腹股沟疝和腹壁疝评分为99分(总分为分)，仅次于文莱和沙特阿拉伯。这得益于近年来国内疝与腹壁外科的深度普及和规范。但与国际先进水平比较，国内仍存在差距。
一、疝与腹壁外科手术方式选择
疝与腹壁外科发展史源远流长，自年Lichtenstein首次报道无张力腹股沟疝修补术以来，疝与腹壁外科翻开了新篇章。仅就腹股沟疝而言，常见开腹无张力修补术方式包括李金斯坦修补术、网塞平片修补术、三合一疝装置修补术、改良库高腹膜前修补术、米力肯网塞平片修补术、巨大器官囊加强修补术、无缝合平片修补术等，腹腔镜无张力修补术方式包括全腹膜外腹股沟疝修补术、经腹腔腹膜前腹股沟疝修补术和腹腔内补片植入术。事实上，无论是开腹还是腹腔镜疝修补术，其关键区别在于手术入路和层次。个体化应用手术入路和层次可能获得更好、更微创的疗效。
腹腔镜腹股沟疝修补术学习曲线相对较长，建立国家相应专科医师准入标准是亟待完成的工作，将有利于我国疝与腹壁外科长期可持续发展。尽管腹腔镜腹壁疝修补术后复发率与开腹手术相当，但其术中和术后严重并发症(如肠管损伤、肠瘘、腹壁膨出等)发生率高于开腹手术。手术指征和操作规范尤为重要，包括手术方式和修补材料的选择、覆盖缺损的范围、修补材料的固定、是否关闭腹壁缺损等。
二、疝与腹壁外科注册系统和质量控制
我国流行病学调查一直是一项非常困难的工作。自年我国第一项疝患病率调查报告发表至今，疝与腹壁外科已发表的流行病学调查数据屈指可数不同于恶性肿瘤，国家卫生机构尚无疝病例统计和报道。庞大的人口基数和随人口老龄化而增加的发病率对疝与腹壁外科医师提出严峻考验。目前，已有欧洲疝与腹壁外科注册登记系统及德国、丹麦等国家疝与腹壁外科注册登记系统建立运行，并成功发表大数据。近期，我国已开展疝与腹壁外科注册登记工作，完善随访数据，可监测术后并发症，为临床科研提供坚实基础，也为制订和修订相关指南与共识提供精准循证医学证据。
我国幅员辽阔，患者众多，各地区经济和医疗水平发展不均衡。随着疝与腹壁外科手术逐步普及，因不规范手术引起的并发症越来越多。除建立和运行疝与腹壁外科注册登记系统监测并发症，国内也亟需制订一套具备科学性、先进性、广泛性、实用性和可操作性的质量控制标准，规范和监督我国疝与腹壁外科疾病诊断与治疗。尽管我国已发布《成人腹股沟疝诊疗指南(年版)》《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南(年版)》《腹壁切口疝诊疗指南(年版)》《切口疝腹腔镜手术的规范化操作专家共识》，但仍有不少外科医师对手术步骤、修补材料特性、修补范围、补片固定等缺乏深入理解，导致术后并发症发生率和复发率较高。
部分外科医师为追求微创而行腹腔镜疝修补术，导致严重并发症(包括器官损伤、术后感染等)发生率增加，更有甚者因违反原则造成严重后果。年12月，国家卫生健康委员会与中国医师协会根据我国国情制订了《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断治疗质量控制标准》，将在进一步完善后正式公开发布。笔者相信，疝与腹壁外科质量标准化控制必将进一步提高诊断与治疗效果，产生良好的社会效益。
三、疝与腹壁外科基础研究
全世界疝与腹壁外科基础研究仍较薄弱，亦是我国提升相应国际地位的重要战略，包括病因学、遗传学和分子流行病学，均值得深入研究。众所周知，腹股沟疝是一种多因素全身代谢性和结缔组织疾病在腹股沟区的局部表现，但其具体病因，目前已有的假说尚不能完美解释。
腹股沟疝具有遗传性。已有研究结果显示：有阳性家族史的男性原发性腹股沟疝发病风险是对照组的4～8倍。笔者中心不完全统计数据显示：约27%的腹股沟疝患者具有家族史。但腹股沟疝遗传方式尚未明确。常染色体显性遗传伴不完全外显、常染色体显性遗传伴性别影响、X染色体关联显性遗传、多基因遗传均有报道。这些具有争议的研究结果表明：腹股沟疝极有可能是一种不遵从孟德尔遗传定律的复杂疾病，基因印迹在腹股沟疝表型病因中扮演重要角色。
年12月《NatureCommunication》发表了全世界首项疝与腹壁外科全基因组关联研究数据：从例的实验队列中发现EFEMP1、WT1、EBF2和ADAMTS6可能是腹股沟疝风险位点，并在另一包含例的独立重复队列中得到验证。尽管目前尚无后续研究，但笔者相信，疝与腹壁外科分子流行病学研究已拉开序幕。
（未完待续）
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