腹前外侧壁的肌层
解剖概述
腹前外侧壁主要由3层阔肌（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）构成。腹直肌和锥状肌构成中线附近的前腹壁。3层阔肌在近端以广阔的肌性结构附着于肋骨、椎骨和骨盆，在远端以广阔的腱膜附着于肋骨、白线和耻骨。每一块阔肌均参与形成腹直肌鞘和腹股沟管。
男性睾丸位于阴囊内。阴囊由前腹壁外翻形成。睾丸在发育过程中穿过腹壁，输精管伴随其后。这个迁移过程经过腹股沟管。腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，自腹股沟管浅环（外口）延伸至腹股沟管深环（内口）。女性腹股沟管直径较小。
需要注意的是男女两性腹股沟管的结构相同，但内容物不同：男性腹股沟管内有精索穿过，女性有子宫圆韧带穿行。下文的操作指导以男性为例，也适用于女性尸体的操作。
解剖操作顺序如下：学习腹壁的3层阔肌，重点在于腹股沟区。显露腹直肌鞘及其内容物，翻开前腹壁。
腹壁的骨骼构成可观察人体骨骼标本，熟悉以下结构（图4.7）
·剑胸结合·剑突·肋缘·耻骨联合·耻骨嵴·耻骨结节·髂前上棘·髂嵴·髂结节
图4.7?腹前壁的骨性结
解剖指导
腹外斜肌
1.修洁腹外斜肌表面残留的浅筋膜，置于组织收集箱内。
2.观察腹外斜肌，注意其肌纤维由外上斜向内下（图4.8A）。腹外斜肌近端附着于第5~12肋的外表面。有广阔的腱膜附于白线、耻骨结节和髂嵴前半部。
3.在腹股沟区，钝性分离修洁腹外斜肌腱膜。
4.注意腹外斜肌腱膜裂口有精索（子宫圆韧带）穿过。该裂口为腹股沟浅环（图4.8A）。
5.辨认腹外斜肌腱膜的下述特征。
●外侧（下）脚—形成腹股沟管浅环的下缘，纤维附于耻骨结节。
●内侧（上）脚—形成腹股沟管浅环的内侧缘，纤维附于耻骨嵴。
●脚间纤维—腹股沟管浅环外上方跨过内外侧角的细纤维。可以防止两个脚分开。
●腹股沟韧带—即腹外斜肌腱膜下缘。自髂前上棘连至耻骨结节。出腹腔的血管和神经从腹股沟韧带后面进入下肢。
●腹外斜肌腱膜形成腹股沟管前壁，腹股沟韧带形成其下壁。
6.在腹股沟管浅环的边缘，观察自腹外斜肌腱膜延伸至精索的薄层筋膜，该层筋膜为精索外筋膜，是腹外斜肌腱膜形成的精索覆膜。
7.注意髂腹股沟神经的一个分支出现于腹股沟浅环，位于精索（子宫圆韧带）前面。髂腹股沟神经支配外生殖器前面以及大腿内侧面的皮肤感觉。
8.在图谱上学习腔隙韧带。该韧带位于腹股沟韧带内侧端，由向后附于耻骨梳的纤维构成。
图4.8?构成腹股沟管的肌层。A.腹外斜肌；B.腹内斜肌；C.腹横肌
腹内斜肌
腹内斜肌位于腹外斜肌深面，构成腹前外侧壁的中间层。为显露腹内斜肌，可切断部分腹外斜肌并向下翻（图4.9）。双侧均可依此操作。
1.自髂前上棘向上垂直切开腹外斜肌至脐平面（图4.9A，切口1）。将手指插入切口1，向内分离肌层，继续水平切开至半月线（图4.9A，切口2）。
2.将手指插入切口2，向下探至腹股沟韧带，分离腹外斜肌与下方的腹内斜肌。操作时注意此处为腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的融合处，手指无法触及内侧的半月线。
3.沿半月线向下剪开腹外斜肌腱膜至腹股沟管浅环（图4.9A，切口3）。注意勿破坏邻近结构。
4.向下翻开腹外斜肌瓣（以腹股沟韧带为折点），显露腹内斜肌的腹股沟部（图4.9B）。
图4.9?腹外斜肌切
5.在图谱上学习腹内斜肌的附着和肌纤维走向。腹内斜肌近端附于胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧半，远端附于第10~12肋下缘、白线、耻骨嵴和耻骨梳。注意观察腹内斜肌的纤维走向自外下行向内上（垂直于腹外斜肌纤维方向）。
6.观察显露的腹内斜肌腹股沟部。其下部肌纤维弓形横跨精索（子宫圆韧带）
附于耻骨梳（图4.10）。腹内斜肌的弓状纤维构成腹股沟管上壁的一部分，部分纤维延伸构成腹股沟管后壁的一部分（联合腱；图4.8B）。
7.观察位于腹内斜肌与精索或子宫圆韧带表面的小束肌纤维（图4.10），即腹内斜肌形成的覆盖精索的提睾肌和筋膜。在女性，提睾肌和筋膜则包绕子宫圆韧带。
8.腹外斜肌和腹内斜肌之间有2条神经（图4.10）。
●髂腹股沟神经—经腹股沟管穿出浅环。
●髂腹下神经—位于髂腹股沟神经的上方，并与其平行。
图4.10?腹股沟区的腹内斜肌
腹横肌
腹横肌位于腹内斜肌深部。在腹股沟区，腹横肌与腹内斜肌的附着和肌纤维走向相似。
1.在图谱上学习腹横肌的起、止点及肌纤维走向。腹横肌近端附于第7~12肋软骨的内表面、胸腰筋膜、髂嵴以及腹股沟韧带的外侧1/3。其远端附于白线、耻骨嵴和耻骨梳。
解剖操作要点：因腹横肌与腹内斜肌腱膜远端融合形成联合腱，较难分离。操作时若不需要暴露腹内斜肌，请直接阅读“腹股沟管深环”这一部分。如果需要分离腹内斜肌与腹横肌，则继续下一步的操作。
2.向外侧追踪髂腹股沟神经可找到分离腹内斜肌与腹横肌的平面。
3.寻找位于腹股沟管浅环附近的髂腹股沟神经，向外侧分离至在腹内斜肌表面消失（图4.10）。
4.用探针沿髂腹股沟神经走行方向分离腹内斜肌纤维。
5.将手指探入腹内斜肌与腹横肌之间，向内下方分离两层阔肌至弓状线和联合腱，可见两层阔肌至耻骨梳的腱膜附着处互相融合，难以分离。
6.注意观察腹横肌下方的游离缘略高于腹内斜肌的游离缘。腹内斜肌与腹横肌的弓状纤维构成腹股沟管的上壁，两肌腱膜的内侧结合部分参与构成腹股沟管后壁（图4.8C）。
7.腹内斜肌和腹横肌的弓状纤维下方的腹壁缺乏肌层覆盖（图4.10），形成腹股沟管后壁的薄弱区。
腹股沟管深环
腹横筋膜衬于腹肌内面。腹股沟管深环为胚胎发育过程中睾丸引带穿过腹横筋膜的位置。深环位于腹股沟韧带中点的上方。男性的深环中有输精管通过，女性则穿行子宫圆韧带。
1.向下牵拉精索（或子宫圆韧带）（图4.10）。
2.用探针向上提起腹内斜肌和腹横肌的弓状纤维。
3.观察穿过腹横筋膜的腹壁下血管（图4.10）。该血管位于腹膜外筋膜层内。
4.深环位于腹壁下血管的外侧，可借输精管（或子宫圆韧带）穿过该区域定位。
5.腹股沟管的边界可总结如下（图4.8）。
●深—腹股沟管深环。
●浅—腹股沟管浅环。
●前壁—腹外斜肌腱膜。
●下壁（底）—腹股沟韧带及腔隙韧带。
●上壁（顶）—腹内斜肌与腹横肌的弓状纤维。
●后壁—外侧为腹横筋膜，内侧为联合腱。
临床意义
腹股沟疝
腹股沟管是腹壁的薄弱区，腹腔脏器可由此突出形成腹股沟疝。腹股沟疝依据其相对于腹壁下血管的位置分类。腹股沟斜疝经腹壁下血管的外侧突入腹股沟管深环，穿腹股沟管（斜行穿过腹壁）（图4.11B）。相反，腹股沟直疝自腹壁下血管的内侧突出腹腔，相对直接地穿过腹壁（图4.11C）。
图4.11?腹股沟疝。A.穿经腹壁结构的解剖关系；?B.腹股沟斜疝由腹壁下血管外侧穿出腹腔并进入腹股沟管；C.腹股沟直疝由腹壁下血管内侧穿出腹腔
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