介绍
许多开放式和腹腔镜技术用于旁疝修补术已经被描述，每种技术都有其自身的优点和缺点。在这一章中，我们描述了我们首选的开放性胃旁疝修补术的方法：后部分离（PCS）加腹横肌松解术（TAR），无论是否有造口移位。我们更喜欢这种方法，因为它能够解决巨大的旁疝和并发腹股沟疝。临床解剖学解剖面扎实的腹壁解剖知识对PCS/TAR口旁疝修补术的成功至关重要（图7.1A）。半月线界定了腹直肌的外侧边界。直肌的神经通过进入半月线内侧的横前/后肌平面而维持，而不分开进入肌腹后部的肋间支。随后可在腹横肌（图7.1B）后方进行侧切。网状物位于宽的肌后平面内，该平面上延伸至肋缘下，横向延伸至腰大肌，下外侧至肌孔，下至耻骨后间隙。相关的解剖学在第一章有更详细的讨论。图7.1术前注意事项共病必须始终考虑和优化患者的共病。共病包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、心血管疾病、病态肥胖、癌症诊断、免疫抑制、持续感染（包括网状感染）、瘘管存在和吸烟。PCS/TAR旁疝修补术可延长手术时间，因为粘连松解、吻合口移位、移除先前的网状物和成分分离。对于不适合手术的患者，合并症的存在可能是该手术的禁忌症。我们要求所有患者在开放性修复前戒烟，并建议体重指数大于40kg/m2的患者减肥。如有必要，可在手术前进行减肥手术以达到这一目标。我们定期评估病人术前电脑断层扫描，以充分说明疝气的范围、数目和位置。这些研究对术前计划非常有帮助（图7.2）。两个团队的方法
虽然不是强制性的，但由于这种操作的长期性，两个团队的方法可能是有益的。其中一个小组的工作重点是粘连松解、肠运动、瘘管切除和修复（如有必要），以及手术结束时造口的成熟。第二个小组专注于部件分离和腹壁重建。操作选项
先前已经描述了多种修复方法。无数的修复方案证明了解决这个问题的难度。开放式，腹腔镜，网状和一期修复术都有不同的复发率。我们更喜欢直肌后剥离、腹横肌松解、肌后平面网片置入的开放性修复术。这种修复是理想的，因为它解决了所有三个缺陷：旁缺损，常见的腹中线疝，以及重新定位造口术时产生的新缺损。这种方法还允许缺损处的网状物宽重叠（无论其是否接近骨标志物），重建腹膜间隙（防止肠和网之间的相互作用），将网状物放置在首选的子层间隙中，重建腹壁的机械功能，允许原发性缺损闭合和直肌居中。图7.2合成的，生物的，和生物可吸收的网状物都被用于PCS/TAR副作用的修复。我们在大多数情况下使用中等重量的大孔聚丙烯网，因为它成本低，使用方便，广泛可用，并且在清洁和受感染的领域有效。良好的数据表明在造口术周围使用聚丙烯是安全有效的。气孔管理
在大多数情况下，重新定位造口术是有益的。将气孔留在原位需要改变网状结构（例如，锁孔结构），这会影响修复的完整性。只要可能，应将造口转移到腹部的不同象限，最好在对侧（图7.3）。在某些情况下，造口移位是不可能的，例如当肠的长度不足以允许移位时。在这些情况下，网状物在肠周围形成锁孔，或者通过网状物中的十字交叉口在同一位置移动和重建造口（图7.4）。Pauli造口旁疝修补是PCS/TAR的一个改进版本，它允许同样宽的子层网格重叠，但不需要重新定位气孔。稍后将详细描述此技术。如有可能，应考虑造口术逆转。许多病人由于其瘤旁疝或中线疝的大小而没有被考虑作反转手术。图7.3图7.4造口部位选择
考虑到造口移位时，咨询经认证的造口护士可提高患者满意度，减少器械安装困难、皮肤刺激和破裂以及其他并发症（图7.5A）。造口部位的选择应根据皮肤皱褶、患者穿裤子的部位以及覆盖在直肌上的皮下脂肪层的相对厚度来选择。以前的腹部疤痕应该被确认。最好在坐姿和站立时检查患者（图7.5B）。手术过程中要切除多余的皮肤或疤痕，标记部位时必须考虑直肌肌腹的中间化。腹横肌松解旁瘤修补术中后肢分离的手术步骤中线剖腹术
在深静脉血栓形成的化学预防和静脉注射抗生素后，病人被放置在手术台上仰卧位。放置口胃管和Foley导管。造口可以用简单的缝合线封闭，并用无菌纱布覆盖，以防弄脏。对于泌尿吻合术的病例，插入无菌的Foley导管。所有的疤痕都用皮肤标记。用洗必泰擦剂清洗腹部，然后用浸有碘的粘性纱布覆盖。如有中线疝，应仔细解剖中线疝，并确认并移除先前的任何网状物。如果有瘘管，则取下瘘管并修复或切除。仔细的解剖是必要的，以防止无意的肠切开。疝囊得以保留，因为它可以在以后用来重建后鞘。粘连松解术和造口术
肠是完整的，任何肠间粘连或腹壁粘连都会溶解。这种粘连松解术对于充分动员腹壁和防止术后早期机械性肠梗阻是必不可少的。必须注意不要损伤腹壁的后部，因为这些将用于腹壁重建。旁疝减少，皮肤粘膜连接处从皮肤上脱落。造口的末端用一个线性吻合器切断，以防止在剩下的手术过程中腹腔脏污。对于长度不足以移动的造口，通常是一个尿造口术，有两种选择：一种是取下?粘膜皮肤交界处，在同一位置进行造口改造，或者在造口原位完成PCS/TAR。后一种选择需要非常小心，以避免在解剖过程中损伤造口，但无需取下再改造造口。图7.5气孔位置移位
确保足够的肠长度到达新的造口部位。有时有必要进一步移动肠道以到达新的造口部位，例如在有尿路吻合术的情况下，动员脾曲或输尿管。肠系膜上的造口不能扭曲。由于这是两组方法中两组之间的过渡点，我们的手术签出程序的一部分是确认腹部没有剖腹手术垫。在解剖过程中，一条巾覆盖在肠道上以保护肠道。通过识别后直肌内侧缘外侧0.5-1cm的位置进入后直肌平面。电灼是用来切开腹膜和直肌鞘，直到确定肌肉体。切口上下延伸，采用钝性剥离法分离直肌后鞘和直肌。这个动作保留了白线以便以后重建。直肌直接从后直肌后鞘上切开，在外侧内侧工作，注意识别下腹壁束并与直肌向前反折。直肌后切除是在侧面进行的，直到确定半月线。必须注意保护横贯肋间神经血管束，这些神经血管束穿过半月线后进入直肌。这些神经的损伤会导致直肌失神经支配。在腹旁疝的一侧，后直肌鞘有一个不可避免的缺损需要闭合。处理这种缺陷的方法将在后面讨论（图7.6）。腹横肌松解术
从上腹部开始，腹横肌的内侧纤维更容易辨认，后直肌鞘在半月线内侧5毫米处切开，露出肌肉纤维。从半月线内侧的焦油开始保留进入直肌腹的肋间神经。腹横肌沿其整个内侧长度分开，注意不要无意中分开下面的横筋膜和腹膜。在穹隆中部，横肌腹仅位于半月线的外侧。在这一水平和较低的水平，只有筋膜的前一层被分开（即，没有肌肉纤维被分开）。在完全切除后，采用钝性剥离法使半月线外侧的肌后平面与腹膜后毗邻。剥离可横向延伸至腰大肌，下至肌孔及网间隙，上至肋缘及剑突后。图7.6后层由后直肌鞘内侧、横肌筋膜和腹膜外侧组成，用2-0可吸收缝线闭合，重建内囊。先前造口部位的缺损也闭合了。有时后鞘的大小不足以在没有张力的情况下闭合。如果疝囊早于术前发生，疝囊与后鞘保持连续性，可用于修补任何残留的缺损。或者，一片聚乳酸（Vicryl）网片可用于桥接后部缺损。这种情况最典型的发生在巨大的旁疝缺损处。在后鞘几乎完全闭合的情况下，通过将皮肤、前直肌和直肌居中，并从后鞘切开足够大的切口，只允许肠系膜的末端退出，从而确定新造口从腹腔的出口位置。在后面层的剩余部分闭合之前，用巴布科克钳将肠穿过（图7.7）。必须注意确保肠道在输送过程中不会扭曲，并且在后鞘中产生的缺陷不会太大，从而导致额外的肠环疝入肌后间隙。这可能导致术后立即出现顶叶内疝引起的小肠梗阻。肌后网片置入术
然后将一大块中等重量的大孔聚丙烯网带到现场。我们通常使用一块30.5×30.5厘米的网格，在菱形结构中旋转。对于较大的缺陷，可能需要用永久性单丝缝合将几块网片缝合在一起。用1号可缓慢吸收的单丝缝合线和一根Reverdin针（或其他弯曲的缝合通道）将网状物上固定在剑突处，而在耻骨下方固定。在生理张力的作用下，网片在两侧的两到三个点处进行横向固定，以确保在之前的气孔位置和新的位置都有足够的网状物重叠。如果吻合口仍在原位，则切下网状物，使其在肠周围紧密穿孔，然后用单丝永久缝合线重新缝合。气孔通过
在网片暂时固定的情况下（缝合线放好但不系紧），在网片上做一个小的十字形切口，将肠管末端缝合。这个交叉切口应该足够大，以允许肠道通过（图7.8）。根据我们的经验，复发最常见的原因是交叉口切口过大或网片回缩导致开口扩大。由于交叉口切口太小而导致的肠内网孔腐蚀是很少见的。图7.7图7.8皮肤在新的造口处被切开，皮下脂肪被剥离到前直肌鞘。这个鞘被纵向切断，直肌纤维被直接分成大约2指宽的直径，或者足够让肠子接触皮肤。经腹缝合线现在系好了。由于PCS/TAR胃旁疝修补术的每一层都是独立重建的，所以三个吻合口缺损（后层缺损、网状缺损、皮肤、前筋膜和肌肉缺损）必须在一条直线上，以防止层间肠的剪断。这是操作中最困难的部分之一，需要一些经验来确保缺陷在适当的位置产生，以便在重建结束时彼此对齐。旁缺损闭合与中线重建
肌肉后间隙留有闭合的吸引管，并在一个单独的刺切口处通过皮肤引出（图7.9）。前直肌鞘的缺损是由先前的造口用中断的1号慢吸收缝线闭合的。通过在中线两侧重建前直肌鞘重建白线（图7.10）。图7.9软组织闭合
任何出现的中线疤痕都要切除。Scarpa筋膜用间断的ab可吸收缝合线闭合，皮肤用缝合针重新缝合。所有经腹缝合的刺伤切口也用吻合器缝合。旧的造口处用吻合器松散地闭合。图7.10负压敷料以“T”形放置在闭合中线和旧造口部位，在旧造口部位进行抽吸（图7.11）。一旦应用真空敷料并发挥作用，造口在皮肤处成熟，其方法适合造口术（结肠造口术、回肠造口术、尿造口术）。腹横肌松解后路假体分离术治疗旁疝的新方法缝合造口加固
与之前描述的交叉切口不同，几位作者提出了在新的造口处用吻合钉加固网状物。这种加固是通过在网状物和前直肌鞘中产生一个小缺陷来实现的，这个缺陷足够大，可以通过28毫米圆形吻合器的铁砧轴；然后将其外部化并与手持式圆形吻合器配合。一旦吻合器被启动，在前直肌鞘、直肌和肠管网中形成一个缝合缺陷，然后便可通过该网输送肠道（图7.12）。图7.11图7.12Pauli造口旁疝修补通过将PCS/TAR方法与改良的Sugarbaker网状结构相结合，消除了重新定位造口术和切割（交叉或锁孔）网格的需要。PCS/TAR完成时气孔仍在原位（图7.13A和B）。随后，有意从侧面切开后层，将靠近造口的肠送入肌后间隙（图7.14A）。后层从内侧到外侧完全闭合，重建内囊，同时使肠进入腹膜前平面的位置侧化（图7.14B）。图7.13网状结构类似于改良的Sugarbaker修复，以亚层方式定位于肌后平面。从侧面看，经腹缝合在肠进入肌后平面的地方形成了一条网带（图7.15）。附加的经腹股沟缝线按主方向放置（图7.16）。在闭合的旁缺损区（图7.17），网状结构未被切割。网状物广泛覆盖任何额外的腹壁缺损，与标准的PCS/TAR旁修补术（图7.18）相同。图7.14图7.15术后肺部及血流动力学状况良好者，术后拔管。机械通气需求显著增加的患者必须在重症监护室继续插管，尽管我们的经验是这些患者很少需要插管超过24小时。由于手术时间长和相关的液体转移，术后即刻也需要密切监测尿和排泄物的排出量。疼痛控制对于术后早期活动和预防肺不张至关重要。我们通常采用多模式的疼痛控制方法，包括硬膜外镇痛、腹横切面阻滞、病人自控镇痛、静脉注射醋氨酚和当患者能够耐受饮食时口服药物。通常在住院期间保留引流管，当浆液性输出量最小时将其移除。真空敷料保持在?75mmHg抽吸位置，直到出现以下情况之一：住院第7天、出院日、敷料失败或需要评估伤口。难题
虽然手术部位的并发症，包括浅表和深部手术部位感染、浆膜瘤和血肿，但根据我们的经验，这些并发症很少发生，通常在床边或诊所处理。这种并发症很少需要再次手术。疝减压术后由于腹内压升高而延长插管时间可能发生。术前必须告知病人和家属，病人可能需要在术后立即插管。据报道，与造口相关的并发症包括缺血、黏膜连接中断、造口退缩和阻塞。在迄今为止最大的一系列关于瘤旁疝修补术的报道中（46例患者中有48例瘤旁疝），平均随访13个月，复发率为11%。图7.16图7.17图7.18正确的病人选择对手术的成功至关重要。充分的术前评估（包括成像）有助于决策。优化共病条件，包括肥胖、糖尿病和吸烟，是至关重要的。如果患者的合并症严重到与任何选择性手术相反的程度，他们可能不适合进行这种修复。关于术后疼痛控制、住院时间、疤痕和腹壁轮廓的患者咨询将通过创造现实的期望和护理目标来帮助提高患者满意度。腹壁解剖知识，包括解剖平面，是进行充分和持久修复的关键。外科医生必须了解神经支配、血管供应和邻近的骨结构，以修复疝和恢复腹壁功能。参考：RaiganiS,CrissCN,PetroCC,PrabhuAS,NovitskyYW,RosenMJ:Single-centerexperiencewithPARASTOMALHERNIAREPAIRusingretromuscularmeshplacement,JGastrointestSurg18:–,.所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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