陈明
医院
AOTrauma会员，法国访问学者。中华医学会骨科分会青年委员，中国医师协会创伤外科分会老年创伤委员会委员，中国医药教育协会创伤青年教育工作委员会委员，医院学会卫生应急专业委员会常委，中国灾害医学会创伤救治专业委员会委员，中国医药教育协会骨质疾病专业委员会委员，江西省卫生厅学科和学术带头人培养对象，江西省医师协会骨科医师分会委员，创伤学组秘书，江西省省直单位招聘面试官，江西省灾害医学会创伤救治委员会委员，江西省中西医结合学会骨科微创委员会委员，江西省中西医结合学会骨科外固定工作委员会委员，江西省老龄协会骨质疏松专业委员会委员。
骨盆髋臼应用解剖
髂骨平面与闭孔平面之间呈90°
分别与冠状面呈大约45°
X线有骨盆正位、两个45°斜位
骨质厚实的部位为内、外固定提供锚定点：
髂嵴及髂骨翼
髂骨的骶髂关节处
髋臼顶部
后柱及后壁
坐骨结节
耻骨及耻骨联合
血管分布
前路解剖（左）；后路解剖（右）
骨盆髋臼骨折的机制
最常发生于：
高处坠落
车祸伤
骨盆骨折的机制
侧方挤压（41%）
前后挤压（18%）
垂直剪力损伤（5%）
混合暴力损伤（10%）
髋臼骨折的机制
暴力作用于股骨头和髋臼之间。
暴力从四个部位而来：
大粗隆
膝部（屈膝状态）
足部（伸膝状态）
骨盆后方
损伤日益复杂化
由于高能量损伤越来越多，损伤机制也越来越复杂，常常是几个不同来源的暴力同时作用而造成复杂的骨折类型
合并股骨颈骨折（不多见）
骨盆髋臼影像学系列
X线平片
骨盆正位
患髋正位
闭孔斜位
髂骨斜位
CT扫描
三维CT+图像处理
CT扫描
进一步显示前壁或后壁的骨折块
确定关节内是否有游离骨块
可以判断臼缘骨折处是否有压缩
判断脱位的存在
显示骶髂关节的情况
三维CT的应用
立体显示骨折情况，整体判断骨折移位程度可将股骨头取出重建——更清楚地展示髋臼骨折线。
手术时机选择
手术时间越早效果越好
多发伤可先行骨牵引，病情稳定后行手术治疗。
中心性或后脱位建议伤后6小时内复位。
手术入路的选择
选择不当，骨折复位不良，会给患者带来无法估量的损失。(吴新宝)
髋臼骨折合并骨盆骨折、预示着骨折类型复杂、手术难度大。入路必须斟酌。
髋臼前内侧塌陷、“海鸥征”等，常规入路也难以解决。
Stoppa入路的研究背景最早用于腹股沟疝手术
RivesJ.StoppaR，.
年代改良后用于骨盆和髋臼手术
HirvensaloE.etal..
ColeJD.BolhofnerBR.
Pfannenstiel入路
髂腹股沟入路解剖
髂腹股沟入路
Stoppa入路
Stoppa入路技术要点切开腹直肌前鞘，向内侧牵开腹直肌，向外牵开腹壁肌。
切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙。
游离腹膜外间隙，内侧至腹直肌后中线，下方深入骨盆。
进入Retzius间隙，暴露耻骨上支血管、闭孔血管、髂血管及髂腰肌。
死亡冠血管是Stoppa入路中的一个重要危险因素，若术中不慎损伤，断裂回缩入盆腔，会导致难以控制的出血。死亡冠血管是闭孔动静脉与髂外或腹壁下动静脉之间的异常吻合支，位于耻骨上支之后。
死亡冠血管出现概率61％～84％，动脉吻合支型介于19％～34％，静脉吻合支型介于52％~70％，动静脉吻合型为20％左右，距耻骨联合的距离为30～96mm，均是选择直径超过2mm的吻合支进行测量。
结扎死亡冠并显露四边体：
内固定术中螺钉置入安全区域的研究Stoppa入路行髋臼前壁、前柱骨折，特别是方形区伴中心性脱位的髋臼骨折复位与固定时，钢板直接放置于真骨盆缘下，同样不能直视髋关节内侧，螺钉有穿入髋关节的危险。
刘松将Stoppa入路中髋臼在方形区的投影区域定义为方形区的“髋臼危险区”，即髋臼前、后界在骨盆内侧壁方形区投影点间的区域。
该区域内侧邻近骶髂关节区及外侧耻骨上支区为进钉安全区。
部分骨折类型置钉示意图
横行前方
T型双柱
Stoppa入路优势现有的研究均显示Stoppa入路在骨折解剖复位固定、手术时间、切口长度、术中及术后出血量方面较传统髂腹股沟入路具有优势。
对于方形区骨折并中心性脱位的患者，复位内固定更具生物力学优势。
Stoppa入路VS髂腹股沟入路Stoppa入路I-I入路
Stoppa显露范围
I-I入路：髂外血管损伤
Stoppa入路：避免暴露髂外血管及股神经
I-I入路：四边体直视及固定困难
Stoppa入路：充分显露四边体
I-I入路：钢板塑型困难，术中LCN损伤风险
Stoppa入路：可双侧复位固定
I-I入路学习曲线很长：
必须通过3个或4个“窗”对骨折块进行显露、复位及固定，同时还要解剖、修复腹股沟管，因此学习曲线长，手术过程费时。
即使有经验的手术医师，也有可能发生股神经损伤、髂血管血栓形成、淋巴水肿、腹股沟疝等并发症。
Stoppa及其改良入路有哪些？Stoppa入路（横形，纵形）
Stoppa+髂窝入路（侯志勇）
腹直肌旁入路
腹直肌外侧入路（樊仕才）
瑞士伯尔尼入路
高位髂腹股沟入路（郭晓东）
其他
典型病例
Case1女性，车祸伤。术前
Case2女性，车祸伤。术前
Case3男性，车祸伤。术前
术后切口外观照
术后影像学检查
Case4女,车祸伤。术前
术中透视影像
Case5术后影像学检查
Case6术后影像学检查
Case7女性患者，70岁，车祸伤。术前
术后影像学检查
Case8男性患者，43岁，车祸伤。术前
术后影像学检查（联合后路）
Case9男性患者，61岁，车祸伤。术前
术后影像学检查（联合后路）
Case10男性患者，78岁，干部，摔伤。术前
术后影像学检查（本来应前后联合）
Case11术后影像学检查
术后3月
术后6月
Stoppa及其改良入路适应症前柱骨折
前壁骨折
耻骨联合分离
双柱骨折
前柱伴后半横形骨折
部分横形骨折
部分T形骨折
骨折线高的后柱骨折
Stoppa及其改良入路禁忌症单纯后部骨折：
坐骨棘平面以下的横形骨折，或低位后柱骨折，可通过后侧入路，如Kocher-Langenbeck入路。
疝气或剖腹产、子宫切除、膀胱损伤、膀胱手术史、前列腺切除等下腹部手术史者易发生腹膜外粘连，导致手术无法进行。
可能因腹膜前间隙粘连严重无法分离而导致严重并发症，还存在腹膜穿孔、腹壁切口愈合不良、窦道形成的风险。
对有禁忌症的患者一定不要选择。
应严格掌握适应症，在熟练掌握髂腹股沟入路的基础上进行。
和其它入路一样，复杂髋臼骨折时复位钳操作困难。
现有的复位固定器械不能完全适用于Stoppa入路。
小结与展望
Stoppa及其改良入路亦有与髂腹股沟入路相同的缺点，即不能直视关节腔，对于关节面压缩骨折及关节腔内有游离骨折块者，需联合其他手术入路。
髂窝入路+Stoppa入路
开发出适合于Stoppa及其改良入路的手术器械，使骨盆与髋臼骨折前入路手术更加简单、微创、精准，这是临床进一步努力的方向。
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