说到开放性腹股沟疝手术，大家脑海中都会想到腹股沟区一道细长的手术切口。只要穿上内裤或泳衣，就可将其完全遮掩，丝毫不影响美观。
可是，你能想象得到吗，下面这种切口的患者，其术前诊断也是腹股沟疝。
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图1术中多次延长的手术切口，术后出现局部化脓感染（滑动图片可查看原图）
事情究竟是怎样的？别急，且听笔者慢慢道来。
病例资料
老年男性患者，医院，主诉腹痛多日、肛门无排气排便。
患者有老年痴呆，除了说疼痛，其它病史问不出了。家属也不知道起病经过，只知其腹股沟疝病史大于5年。
查体：P次/分，血压95/60mmHg，腹部膨隆，左侧阴囊巨大包块，直径约10cm，质硬，压痛明显，全腹肌紧张压痛、反跳痛。
辅助检查：CT左侧腹股沟区巨大嵌顿疝、肠梗阻、弥漫性腹膜炎、腹腔游离气体。
初步诊断：1.左侧腹股沟嵌顿疝并肠坏死；2.急性弥漫性腹膜炎；3.肠穿孔；4.感染性休克。
诊疗计划：积极补液、抗感染的同时，准备急诊手术。
手术经过
手术经过相当曲折，按手术切口变化分别介绍如下：
1.最初的切口
左侧腹股沟区切口，见阴囊内肠管红润，内有脓性积液，嵌顿内肠管无缺血坏死和穿孔。
2.第一次延长切口
延长手术切口，初步探查乙状结肠、小肠，无坏死，右下腹脓液较多，初步考虑阑尾炎，左侧切口下艰难切除阑尾。术中见阑尾肿胀明显，但无坏疽或穿孔，与腹膜炎和游离气体不符合。
3.再次延长切口
叫来大主任，决定予继续延长切口，接近肋缘弓。
探查发现是胃窦穿孔，别扭的牵拉下，三针穿孔修补，腹腔冲洗，留置腹腔引流管，缝合切口。
患者预后
术后带管至ICU，第4天见切口感染（图1），予负压吸引（图2）。
图2负压吸引治疗手术切口感染
经治疗，伤口处脓苔渐消失（图3），予二次缝合。
图3负压吸引治疗效果显著，脓苔基本消失
然而，由于患者肺部感染严重，面对巨额的医疗费用，又考虑到患者已是高龄，其家属最终选择了放弃治疗，患者死亡。
无独有偶
无独有偶，笔者还遇到一例术前诊断为腹股沟疝，但术中延长切口类似本案的病例（图4）。
图4术前诊断腹股沟疝，术中延长切口的病例
患者是『三无』打工人员，医院时已经合并感染休克，直接送至ICU。诊治过程中没有任何可靠的病史提供，一切仅依靠检查来判断。
术前诊断：1.左侧腹股沟斜疝嵌顿；2.急性肠梗阻；3.急性弥漫性腹膜炎；4.肠缺血坏死待排除。
术后诊断：1.急性坏疽性阑尾炎并穿孔；2.急性弥漫性腹膜炎；3.左侧腹股沟斜疝（难复性）。
其误诊情况、术中延长切口与第一例病人何其相似，两者不同的地方、也是唯一值得庆幸的一点是，经治疗，该病人最终康复了，没有落得死亡的结局。
总结与感悟
1.腹股沟疝，诊断容易，误诊也容易
腹股沟疝是普外科最常见的疾病之一，是一个脱裤子后看得见摸得着的病，诊断较容易，然而其在诊治过程中的误诊、漏诊和延误治疗，也是常见现象。
在门急诊和消化内科，误诊误治的主要原因是查体时不脱裤子或不注意腹股沟区情况；
而在普外科，有过教训的医生，会让患者一脱到底，基本不会犯上述错误，其误诊原因则是经验不足、病史不详、有多个合并发症时等。
2.真实而详细的病史至关重要
在这两个病例中，主治医生之所以误诊，主要应归咎于患者病史的缺乏。
现代科技进步，让很多医生严重依赖辅助检查，忽视病史，这个现象非常非常严重，临床上有很多奇葩的例子。在此仅举一个典型的例子吧：
一位老人家经门科就诊后遵嘱拍X片，结果发现肠梗阻。考虑到梗阻程度并不太严重，予在门诊保守治疗，然而两天后腹胀症状仍无明显缓解，急诊科以肠梗阻为诊断收入普外科。
普外科医生询问病史，患者诉排尿困难，掀开衣服查体，发现了令人震惊的一幕：膀胱几乎胀到肚脐了！
予导尿处理，患者症状即刻缓解。
文章最后，提两个问题供思考：
1.腹股沟嵌顿疝的切口该如何选择?
2.腹腔镜探查处理嵌顿疝，可行吗？
此外，笔者还有关于急腹症、关于「一元论」的更多思考与感悟，点击阅读原文即可查看，欢迎点评、指导。
本文作者：医院普外科胡海涛，感谢独家授权。
编辑：程培训
责任编辑：周萌萌
封面图片来源：作者提供
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