第一节：腹股沟疝的病因学----从前有个疝......
我有一个很长的故事，不知道各位客官是否愿意听，那个故事是这样的：从前有个疝，疝里有个……
疝，是人类所特有的疾病。
在很久很久以前，当猿猴开始站立，迈出人类的一小步的时候，腹股沟疝的历史，便由此开始。
肚子越大，压力越大（解剖学因素）
当人类开始站立，下腹部，尤其是腹股沟区，得到了前所未有的展示，也因此承受了腹腔内容物因为重力所带来的压力。我们有8块腹肌，但是腹股沟这个地方却缺乏肌肉有效的保护，脆弱的筋膜难以维持日益增长的啤酒肚，也耐不住岁月的蹉跎，成为了腹股沟疝的好发之地。
当断不断，必受其乱（鞘膜突未闭）
有些故事叫做命中注定。当小男孩还在母体中孕育的时候，他的睾丸要从腹腔内降入阴囊，途经腹股沟管。这是个漫长的过程，在1岁时才能完全结束。这条路应当在它完成了使命之后就完全关闭，但是有些孩子仍然开放着这条通路，专业称为鞘膜突未闭。于是肚子里的肠管便有了可乘之机，沿着这条路钻进去，于是在腹股沟这个地方便鼓起一个包，也就是许多先天性疝的原因所在。
骨盆窄，故疝在（骨盆形态学）
我不是重，只是骨架比较大。恭喜你，拥有了一个宽阔的骨盆。骨盆越宽，腹股沟管就越长，谁愿意走远路呢，疝也一样。当然其本质的原因在于窄的骨盆肌肉覆盖腹股沟管的面积更小，肌肉的保护更差，必然会增加疝的发生率。所以男性在这点上很吃亏，因为他们不需要一个宽阔的骨盆来承担生育的问题，所以只好面对疝的问题。
胖，不是我的错（脂肪下移假说）
瘦不瘦，一摸肚子全是肉。你以为只有前面有肉吗，呵呵，太天真了。在你摸不到的地方，实际上在背部肌肉和腹腔内脏之间，还有着广阔的油田，他们的名字叫做腹膜外脂肪。就像你的啤酒肚都堆在小肚子，后面的这些脂肪也会随着重力下移，最终到达腹股沟区，扩大了腹股沟管，改变了开口方向和角度。哦，他们不是一个人在战斗，腹膜伴着肠管随之而至，于是，疝来了。但是胖子们不要太绝望，毕竟疝跟脸还没什么关系，瘦下来，每个胖子都是潜力股。
胶原，不止是美丽的需要（代谢因素）
胶原对每个女性而言并不陌生，美丽养肤的居家旅行必备之品。鲜为人知的是，胶原还是筋膜的重要组成部分之一，而筋膜作为腹股沟区的保护屏障，如果被削弱，必然会增加腹股沟疝的发病率。与大众认知相反的是，吃猪蹄等胶原含量丰富的食物实际上补充的胶原量很小，因为大分子的胶原需要降解为氨基酸后才能被利用。而合成胶原不可缺少氨基酸是赖氨酸，作为人体无法自身合成的必需氨基酸之一，补充富含赖氨酸的豆类和豆制品才是王道，不用谢我，我是雷锋。
第二节：腹股沟疝的流行病学——疝气之恋
疝气不是你想得，想得就能得。或许如前篇所述，你作为一名男性，拥有一个狭窄的骨盆，不巧还是个胖纸，但是却没有得疝，为什么呢？原因可能就是缺少诱因，疝的发生具备了条件，但缺少了动力。那么动力源于何处呢？肚子一用劲，有压力便有动力。任何可以导致腹压增加的因素都会促进疝的发展，比如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、肥胖、腹水等等，甚至包括一些抬举重物等体力活动。所以有病要早治啊，以免以病带病。
时间难倒回/疝气易发生谁也抵挡不住岁月这把杀猪刀。疝的发病随着年龄的增长而增长。儿童和少年由于先天性的因素，发病率在2%-4%，而在65岁以上的人群，这比例上升到了30%。据有关专家推算，如果男性活得足够长，有1/3-1/2的人会发展成疝。究其原因，老年人营养状况差，腹壁强度减低，另外多具备诱发因素，如上所述，很难阻止疝的发生。因而不要想太多，该来总会来。越过性别的边境/我们走进疝的分布上帝把人们分成男和女是有原因的，不是歧视。就腹股沟疝而言，男性发病率明显高于女性，甚至高达19:1。其中最重要的原因跟男性睾丸从腹腔内下降至阴囊有关，此外与腹股沟区局部的解剖结构也密切相关。当然，根据疝的类型不同，发病率是不同的，直疝的男性发病率是女性的13倍，而在股疝，女性发病率则是男性的4-8倍。
第三节：腹股沟疝的分类----若一个疝,无论大小,倘无分类,是很不好的当你对分类了如指掌，那么选择治疗方案就可以毫不犹豫。疝的分类可以根据疝内容物的情况和特点，分为可复性、难复性、嵌顿性和绞窄性，对于选择治疗有一定的帮助；还可以依照解剖学特点进行分类，分为斜疝、直疝、股疝；同时由于疝内容物的特殊性，还有以人名命名的疝，包括Richter疝、Littre疝、Maydl疝。
疝气，就像海绵里的水，只要按一按，总还是回去的
最常见的疝的类型，也是最早出现，称之为可复性疝。所谓的可复性就是指站立时或者咳嗽时出现腹股沟区的包块，而平卧时用手还纳或者可以自行还纳，甚至可以听到“咕噜”一声。小者，可隐匿于皮下脂肪组织中而难以发现，大者，则可以坠入阴囊或大阴唇，但是可以还纳是这个类型的主要特点，其内容物多为小肠肠管，部分则是大网膜。能还回去的疝，还是好疝。
其实疝本没有路，出来的多了，也便成了路
疝，不是总可以还纳的。随着病程的延长，随着其内容物反复出入疝囊，导致两者因摩擦而受损伤并产生粘连，包块难以还纳，此时称难复疝。除了粘连导致的难复疝，还有一些的是因为由膀胱、盲肠、乙状结肠等脏器构成了疝囊的一部分，疝囊不像疝内容物那样易于还纳，因而这种类型的疝称为滑疝（不好理解？下期内容有图奉上，敬请期待！）。所以不是所有疝都可以还纳的，对，先生，用手推都不行。
真的猛士，敢于直面突然的疼痛，敢于正视嵌顿的疝气
疝，就是一枚定时炸弹。别看疝出来回去的，可别当什么好玩的游戏。一次猛烈的喷嚏，一阵剧烈的咳嗽，都可以将更多的肠管推进疝囊，但是这回进入容易出来就难喽。疝环（疝囊口）就像橡皮筋一样有弹性，但并不像大家想象的那样容易伸缩。腹腔可以有足够的压力将肠管挤入疝囊，但是疝囊却很难将这些肠管再挤出去。于是就那些肠管就卡住了，这时的疝称为嵌顿疝。哦，这可不是闹着玩的。如果不能及时还纳，将有灾难性的后果。
你以为，疝不会死人吗。上文说道如果不及时还纳，会有灾难性的后果。好奇的猫咪们就要问了，然后呢。那些卡住的肠管挤在狭窄的疝囊内，静脉会被压闭，肠管会淤血水肿。肿胀的肠管使得本来就狭小的空间更加拥挤，直到压力高过动脉的压力，动脉也会被压闭。一旦动脉血运受阻，肠管就面临着坏死的风险。血运出现问题，就是这类疝的主要特点，称为绞窄疝。肠管坏死后，肠管内的细菌就会大量繁殖，同时释放毒素，威胁着生命。
因而疝为什么要手术，不仅仅是因为靠药物或者疝气带等保守治疗不能成功，也因为疝有嵌顿、绞窄的风险，严重者有生命危险，尤其是对于老年人而言。所以在身体条件好的时候，要及时处理掉潜在的威胁，不要等到真正嵌顿、绞窄的时候措手不及。
我得了两个疝，一个是疝，另一个也是疝
分型、分型、还是分型，这次，让我们从解剖学的角度看看疝。简单的说，沿着腹股沟管斜着出来的疝，称为斜疝；而直疝是指从由腹股沟韧带、腹直肌外侧、腹壁下血管三者围成的三角形区域出来的疝；股疝则是在腹股沟韧带下，股静脉旁的区域出来的疝。三者不仅仅是在解剖上有所差异，在性别分布上，女性股疝比例远高于男性，而就危险性而言，股疝嵌顿的概率也相对高。
Littre疝
Richter疝
Maydl疝
总有那些名字，留在我们的课本上，永垂不朽，我们称之为：最熟悉的陌生人。
Richter疝，即小肠肠壁疝，仅仅一部分肠壁有嵌顿，而不是一段小肠，因而整个肠道仍然保持通畅，不存在梗阻。Littre疝，嵌顿的疝内容物为美克尔憩室（(Meckel憩室），又是一个人名。所谓的美克尔憩室，属于先天肠道畸形的一种，看起来就像正常肠管上一个管样的突起，专业称为卵黄囊未闭，这个突起疝出并且嵌顿，那么就是Littre疝。Richter疝相对更好理解，仅仅是一小块肠壁嵌顿，这两种疝在嵌顿的过程中整个肠管还是通畅的，因而容易被误诊，从而延误诊治。
Maydl疝，一般称为逆行性嵌顿疝，肠管如“W”形嵌顿，打开疝囊看见的肠管通常是“W”形下面两个尖，但是缺血坏死最严重的，往往是处于“W”中间的尖位置的肠管，而这些肠管往往仍在腹腔内很难被发现，如果不仔细探查，而将这些坏死的肠管遗留在腹腔内，后果极为严重。
第四节：腹股沟疝的诊断----有，还是没有，That’saquestion每一个疝的故事都是从可复性疝开始的。除了可复性这一特点以外，在疝的初期并没有太多特别的表现，只是在疝出来的时候会有些不适感，时间长一点可以有局部胀痛，但是还纳回去后就可以缓解。于是大多数人就会忽视疝的存在，年复一年，日复一日，随着时间的延长，疝逐渐增大，甚至下降至阴囊或阴唇，影响到行走或日常生活工作才会被注意到。同时疝也逐渐难以还纳，形成难复性疝后胀痛会较前加重。
而滑疝作为难复性疝的一种，由于膀胱或者盲肠、乙状结肠作为疝囊壁的一部分，因此还会出现胀气、便秘、尿频等症状，较为特殊。
或许大多数人都可以停留在上一步，但是命运总是在不经意间击中一些不幸的人们。一次剧烈的咳嗽，用力抬举重物，这些稀松平常的动作往往带来意想不到的后果。大网膜或肠管随着腹压通过狭窄的疝环进入疝囊，而后便被疝环卡住，不能还纳，形成嵌顿疝。这时疝会突然增大，发硬变紧，触之疼痛，无论是平卧，还是用手推送均不能还纳，且伴随明显疼痛感。如果嵌顿的内容物为肠管，不仅疼痛难以忍受，还会伴发腹部阵发性绞痛，恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便等肠梗阻的症状。此刻便提醒人们病情加重，应及时就诊，不宜耽搁。
如果因为种种原因，未能及时就诊，在3~4个小时后那些嵌顿的肠管就有坏死的风险，成为绞窄疝。除了上述症状外，腹部及全身症状进一步加重，可以有全腹的压痛，肌肉紧张。肠管坏死后的继发感染，可以出现高热、白细胞升高等感染中毒表现，严重者出现感染中毒性休克甚至死亡。
大概谁也不曾想到，一个小小的疝最终可以置人于死地。这也是为什么大夫会建议早期手术治疗疝，一方面疝不可能自愈，另一方面也是一种隐患，随时面临着嵌顿甚至绞窄的风险。所以拖延症晚期的患者们请及早就医，不要放弃治疗哟！
表里不一的包块
腹股沟区有个包块，就一定是疝吗？
男人请看这里：
鞘膜突未闭除去易形成疝外，鞘膜内更容易积液。根据鞘状突闭合的位置不同，可分为睾丸鞘膜积液、精索鞘膜积液、混合型鞘膜积液、交通性鞘膜积液等等。甚至交通性鞘膜积液也存在平卧消失的特点，因此这个包块很有可能就是一泡水，怎么鉴别呢，简单的方法就是用手电筒照射睾丸，能够透过光的，就是积液。当然更为准确的方法可以做个超声，一目了然。
透光试验
另外一种情况有可能是隐睾。睾丸停留在腹股沟管内，自然就成了腹股沟处的包块，因而同侧就没有了蛋蛋，鉴别较为容易。
女人请看这里：
你懂女人吗？相比于男人，女人实际上要简单很多。男性腹股沟管内走行的结构是精索，而在女性则为子宫圆韧带，是固定子宫的结构之一。同样子宫圆韧带也会发生囊肿，如同腹股沟包块，与女性发病率更高的股疝相比较而言，子宫圆韧带囊肿位于腹股沟韧带上方，同样最好的鉴别方法是应用超声检查。
男女通吃请看这里：
有些疾病，不分男女。比如结核、淋巴结炎、大隐静脉曲张，这些疾病均有可能造成腹股沟区的包块，像结核形成的冷脓肿、发炎肿大的淋巴结、曲张成团的静脉。但是这些仅仅是它们临床表现的一部分，结核还会伴有低热盗汗，淋巴结炎会有红肿热痛，大隐静脉曲张则一直会延续至膝下等等，只要仔细询问病史，认真的查体，总会有所收获。
第五节：疝的治疗史自公元前年古埃及人记载腹股沟疝后，疝的治疗由此展开了序幕。公元前年，亚历山大大帝时期，内科医生用绷带紧紧固定来治疗腹股沟疝。随着外科的发展，同历史一样，疝的治疗也经历了黑暗和恐怖的岁月。公元40年，外科医师将腹股沟管敞开，使其发生炎症形成瘢痕，甚至用烙铁烫烧，从而阻止疝的发展。而到了16世纪中叶，对于疝的外科治疗方法是结扎疝囊和精索，同时切除睾丸。不难看出，由于当时医学水平的落后，对于疝的治疗是盲目而且野蛮粗暴的，令人不寒而栗。文艺复兴时期是一个蓬勃发展的时期，感谢当时的学者对于尸体的狂热，从而促进了解剖学的发展，才使得人们进一步认识到了疝，并由此在解剖学的基础上建立了手术治疗的思想。同时在这一时期，外科从内科中分离出来，并且脱离了理发师行会。外科医师得到了专业训练，医院，随后又有了医学院校。
到18世纪，解剖及外科学家区分了直疝、斜疝、滑疝，命名了Richter疝和Littre疝，同时定义了疝的一些解剖结构，包括陷窝韧带、Cooper韧带、髂耻束、Hesselbach三角，并且意识到绞窄疝的危险性。所以我们现在所学习的大部分关于疝的知识都来源于年前，是不是很酷？
当蒸汽机的汽轮轰鸣——轰轰烈烈的工业革命（19世纪）
年，疝手术史上划时代意义的手术方法，Bassini疝修补术诞生了。简单的说，是将腹股沟管上方的肌肉缝合至腹股沟韧带上，以此覆盖腹股沟管的后壁，起到加强的作用。在无张力疝修补术出现前的年时间内，Bassini术式都是作为教科书般的修补方法广为流传，是最为经典的术式。
尽管在同时期也出现了与Bassini术式相近的手术方式，包括Halsted法、McVay法等等，但实际上是对Bassini术式进行一些改进的尝试，相比较而言存在着创伤更大，恢复更慢的问题，因而并没有被广泛应用。
与此同时，Bassini术式也存在着很大的问题，因为手术将肌肉与韧带相缝合，造成了很大的张力，并且两种不同的组织结构也不能产生牢靠的愈合。术后病人因为腹股沟区的张力在术后早期不得不弯腰行走，而且需要1-2周左右的时间恢复日常工作。
当冲锋枪的子弹扫射——炮火轰鸣的世界大战（20世纪）
无张力疝修补材料（网塞、平片）
随着对人体结构的进一步认识，现代的疝外科的观点认为，对于成年的腹股沟疝患者而言，在腹壁最内层的筋膜——腹横筋膜都存在着不同程度的薄弱。因此在年，加拿大医生Shouldice提出将腹横筋膜重叠缝合的方式进行修补，并且专门医院，在40年间共进行了约20万例手术，简直是开了挂，而据报道总复发率甚至降至1%。
尽管已经控制了复发率，但手术后病人恢复仍需要一段时间，对此在年，洛杉矶医生Lichtenstein首次提出了无张力疝修补的概念，并且认为门诊即可安全的进行疝修补术，术后不需要卧床休息，病人在24小时内就可以回家，能够很快的恢复生活和工作。
简单的说，无张力疝修补是应用人工材料，多为聚丙烯材料，包括一个锥形的网塞和一个带孔的平片。网塞用于在扩大的疝环口处进行填塞，平片用于加强腹股沟管后壁，其上的孔洞可以保证精索通过。这样即可以减少腹股沟局部组织间的张力，同时又可以对薄弱区进行加强。
当互联网的全球共享——飞速发展的信息时代（21世纪）
腹腔镜经腹膜外疝修补术（TEP）
自20世纪90年代开始，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜开始在疝修补术中得到应用。通过在腹膜前或腹腔内建造一个由二氧化碳充填的气腔，构建手术空间，在腹膜内或腹膜外放置补片，从而完成对缺损区域的修补。
与无张力疝修补术相比，腹腔镜疝手术具有切口小、修补直观有效、术后疼痛轻等特点，但是费用相对较高，手术需要全麻，并且建立二氧化碳气腹，对患者的呼吸、循环功能造成影响。同时手术时间相对较长，操作较复杂，对术者的技术要求更高，限制了其进一步推广。
第六节：腹股沟疝手术并发症----P(并发症)≤1历史的车轮滚滚，尽管已经经过了几百年的发展，疝修补术到如今已趋于成熟，并且向着微创的方向进一步发展，但是仍不能避免一些并发症的发生，达不到零复发的水平。
并发症永远不能被消灭。手术是侵入性的，组织创伤是必然的。外科医生不可能永远预见到解剖时发生的困难和创伤的发生。但是相信我，没有一个医生希望病人出现并发症，能够让病人健康、愉快的出院是每个大夫的心愿。术后并发症并不少见，尽管作为一个概率的问题，在整体人群中可能仅仅是一个百分数，但是如果一旦发生，那么在这个个体身上，P=1。
P(感染)=0.5%-9%
都是细菌惹的祸。有手术必有切口，有切口就会有感染的问题。这世间细菌无处不在，在皮肤、在空气、甚至在器械或者手术手套上，很难完全做到绝对无菌。而其症状可以从切口红肿到广泛皮下脓肿形成，这取决于细菌的数量、毒性，以及患者自身的抵抗力。因而对其治疗也可以从简单的酒精纱条湿敷到需要切口敞开引流，静脉应用抗生素等等。通常来讲，尽管发生率较高，但是经过一定时间的换药后基本都能得到治愈。
与切口感染相比较，更为严重的是补片感染（什么是补片？上一期中告诉您答案）。作为人工合成的材料，在体内属于异物，尽管在临床大规模应用中并没有出现严重的排异反应，但是在这种环境下，对细菌感染的抵抗力降低，易发生感染。而这种感染通常会持续比较长的时间，甚至达数月，这时往往需要去除补片才可以得到治愈。
P(睾丸萎缩)=0%-2%
这绝对是一个令人蛋疼的问题。究其原因，与手术时分离疝囊有关，因为这样会对精索内回流睾丸的静脉造成一定的影响，尤其是分离位置较低的疝囊更易发生。这就像我们试着去分开两张胶水粘住的纸，很难能做到不撕破其中的任何一张，但是如果在胶水没干的时候分开，相对要容易些，甚至还能保持纸张的完整性。
因此建议病人早期做手术，这样分离疝囊相对损伤较少。尽管后果看似比较严重，但发生率很低，并且一侧的睾丸萎缩并不会影响雄激素的产生，也不会改变性功能及生育能力。虽然这么说，大多数的男性病人仍不能理解并坦然接受这个事实，并且在心里会留下阴影，求阴影面积。
P(慢性疼痛)=5%-10%
术后慢性长期的疼痛通常是因为神经受到损伤，包括牵拉、挫伤等等，也会因为周围组织形成的瘢痕或者缝线等压迫而导致疼痛。与术后急性疼痛不同，这种疼痛在伤口愈合后仍存在，并且呈现一种烧灼样的疼痛。
为了避免发生，术中可以对神经进行探查，分离保护，也有做法是将感觉神经计划性切断。而对于其治疗，可以直接切断损伤的神经，当然也可以应用镇痛、抗焦虑、抗抑郁的药物，或者进行射频热凝、电刺激、局部封闭等治疗，方案繁多，供君选择。
手术有风险，治疗需谨慎，因噎废食，要不要做？
第七节：腹股沟疝的复发----有多少疝可以重来？对于绝大多数的人来说，做完手术便可以一劳永逸，继续正常的生活，但是仍有一小部分的人（大约1%）在术后的数月到数年时间内会发现，做完手术的区域又鼓起一个包，复发了，还得修补。有句歌词怎么唱来着，悲欢离合人间路，我可以缝缝补补。
一而再，再而三，为什么受伤的总是我？
复发原因多而掺杂，对一个病人而言，可能是多种因素共同作用的结果导致了术后复发。其中包括手术中方面的因素，如手术技巧、麻醉效果、补片修补技术等等，以及外科医师经验，和与病人相关因素，如年龄、性别、结缔组织结构和强度、吸烟史、既往病史，此外还包括疝的类型、位置等等因素相关。
自从无张力疝修补术诞生后（热爱历史？请转至第5期），复发率已显著的下降，但是以目前的医学水平仍不能完全做到零复发。而对于复发疝，进行再次无张力修补术，术后复发的概率会更高，甚至高达1/3。在这样的病例中，目前最好的方法是采用巨大补片将整个小腹进行加强，由此将术后再次复发的概率降至0.71%。
累觉不爱，多么痛的领悟
毕竟谁都不愿意看到反复复发的结局，尽管复发因素众多，看上去似乎就是命运的安排，但实际上减少诱发疝的因素便也可有效的减少复发率。还记得那些诱发的因素吗？正如第2期中提到的“任何可以导致腹压增加的因素都会促进疝的发展，比如慢性咳嗽、便秘、前列腺肥大、肥胖、腹水等等，甚至包括一些抬举重物等体力活动”。不仅仅是在术前，在术后仍然需要及时就诊，而不是放任自由。手术就像是帮助身体建立起一座堡垒，日常的维护仍然需要自身的努力。不然就像墨菲定律说的那样：如果你担心某种情况发生，那么它就更有可能发生。
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