本文原载于《中华消化外科杂志》年第10期
疝的发生率很高，男性终生罹患疝的几率为２７％，女性为３％［１］。据史料记载，早在公元前１５００年，古埃及人已能够诊断疝。但直至１９世纪８０年代，意大利著名外科医师Ｂａｓｓｉｎｉ才将疝的治疗带进现代疝外科领域，其手术治疗以正确认识腹股沟区解剖结构为基础，被认为是疝外科发展史上第１个里程碑。随着材料科学的发展，合成补片开始运用到疝的治疗中。２０世纪８０年代，美国著名外科医师Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｉｅｎ提出腹股沟疝手术的“无张力修补”概念，将疝外科带入一个新的时代，被认为是疝外科发展史上第２个里程碑。１９９７年，马颂章教授在国内施行第１例疝环填充式无张力疝修补术，开启了我国现代疝外科的新篇章。
近２０年来，我国疝外科快速发展，取得可喜成绩。目前，我国每年成人疝手术已＞１００万例。同时，手术质量也大大提高。无论是开腹手术，还是腹腔镜手术，都已达到国际领先水准。达芬奇机器人手术系统疝修补术也逐步开展。若非该项治疗费用昂贵，该手术方式的发展应是迅速的。但疝外科也存在许多问题。手术推广虽卓有成效，但不同医疗中心的规范化培训尚存在很大差距。医院外科医师都已了解补片疝修补术，也正逐步累积经验，甚至很多医院已有规模地开展腹腔镜疝修补术，由此也出现了“为了微创而微创”现象，导致操作不规范，诸如脏器损伤、严重感染等各类严重并发症增加等情况，更有甚者因违反原则造成严重后果。
为了提高我国疝诊断与治疗水平，２０１２年我国发布了《成人腹股沟疝诊疗指南（２０１２年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（２０１２年版）》；并于２０１４年对其进行修订，分别形成了《成人腹股沟疝诊疗指南（２０１４年版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（２０１４年版）》。２０１３年还发布了《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》。此外，２０１３年１２月，中国卫生和计划生育委员会医疗服务标准专业委员会和中国医师协会根据我国国情，制订了《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断治疗质量控制标准［２］；其目的是为了规范我国疝外科领域临床及相关工作。在取得巨大成就的同时，外科医师仍需正视差距，才能促进我国疝外科的发展，并达到国际学术先进水平。笔者结合目前我国疝外科发展现状，从以下方面阐述疝外科领域存在的不足，以使外科医师有的放矢，进一步努力，全面赶上国际先进水平。
1病因学的研究腹股沟疝并非简单地由腹股沟筋膜缺陷引起，而是全身代谢性疾病和结缔组织疾病的局部表现，由遗传及其他原因引起。目前，基因、组织结构及环境（吸烟与重体力劳动）等因素尚不能单独、完全解释每一例患者的发病原因。最近韩国学者Ｃｈａｎｇｗｏｎｓｉ和Ｇｙｅｏｎｇｓａｎｇｎａｍｄｏ［３］提出，腹股沟斜疝的诱发原因是精索脂肪瘤突出导致的潜在空间。这与临床腹股沟疝手术中观察到腹股沟斜疝常伴随精索脂肪瘤相吻合。这样的常见现象是否引起了外科医师重视，外科医师是否深入思考，并设计实验去论证？在病因学方面，还有很多未知，值得探索。外科医师普遍重治疗，追求手术技巧的完美，而忽视了病因学基础研究，导致在治疗手段方面很难取得突破性进展，只能跟着国外先进技术学习。因此，做好疝的基础研究和流行病学工作是提升我国疝领域国际地位的关键一环。而这一点我国还相对落后。在有实验条件的疝中心，应投入更多的人力和物力到基础研究中。可喜的是，国内已有疝中心在做这方面工作。也许在不久的将来，对于疝的理解，我国外科医师能够提出全新的观点。
2登记注册制度由于我国疝患者登记注册制度还未建立，无长期大样本、多中心数据。疝患者登记注册制度可弥补这一缺陷，同时可实现多中心临床资料共享，为疝科研提供坚实基础。２０１２年６月，欧洲疝学会登记注册制度建立，其主要任务是收集疝与腹壁外科治疗和补片植入情况等前瞻性研究数据，且定期公布，以便多中心创新研究。德国疝登记注册将慢性疼痛纳入观察指标，为慢性疼痛的病因、预防、诊断及最佳治疗方案提供讨论基础。最近我国已着手开展疝患者登记注册制度探索。《成人腹股沟疝诊疗指南（２０１２版）》和《腹壁切口疝诊疗指南（２０１２版）》及相应的２０１４年版均分别参考了２００９年、２０１３年欧洲疝相关指南。而我国的疝相关指南更像共识，缺乏多中心、前瞻性及大数据研究文献支持。因此，国内各疝中心应完善随访数据，将大样本、前瞻性数据整理发表，交流经验，为今后制订疝相关指南提供精准的循证医学证据。大数据的积累是我国目前疝外科领域存在的不足，阻碍我国疝外科可持续发展，外科医师今后应认真做好这项工作。
3疝质量控制标准的建立和执行现代疝外科的基本原则一直延续了１００多年，但近年来，局部解剖、手术方式改良、应用补片和新手术等方面发生了巨大变化，其目的是提高手术成功率、降低并发症发生率、提高生命质量［４］。我国幅员辽阔，各地医疗水平发展不均衡，随着腹股沟疝无张力修补术的推广，因不规范手术引起的并发症越来越多，给患者造成人身伤害和额外经济负担。每年都有数以百计来自医院因术后严重并发症去全国各大疝中心就诊的患者。例如，在处理严重感染并发症时，笔者发现多数医院外科医师仍采用丝线固定补片，这属于典型的质量控制不规范。因此，亟需建立一套具有先进性、科学性、广泛性、实用性和可操作性的质量控制标准来监督和规范我国疝外科的诊断与治疗。《成人腹股沟疝、股疝和腹壁切口疝诊断治疗质量控制标准》以疾病的诊断、鉴别诊断、手术适应证、禁忌证和治疗方法为出发点，规定了疾病诊断与治疗基本原则，比指南相对更具强制性和法律约束［５］。目前，上海市医学会疝和腹壁外科学组接受国家卫生和计划生育委员会和中华医学会委托，正着手制订《腹股沟疝手术质量控制标准》。疝外科质量管理的最终目标在于建立高质量规范的疝外科，提高治疗效果，产生良好社会效益。有了质量控制标准，如何有效执行，这是今后值得相关部门和行业协会共同思考的问题。
4正确看待腹腔镜技术在疝外科的运用近３０年来，腹腔镜技术的快速发展使普通外科绝大部分手术可在腹腔镜下完成。腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、手术并发症少等优势。因此，在患者甚至是大多数外科医师的观念里，腹腔镜手术就等同于微创外科。但在疝与腹壁外科领域，腹腔镜疝修补微创手术概念受到了极大挑战，且在腹股沟疝和腹壁切口疝的治疗上显著不同［６］。根据瑞典疝协会登记，腹腔镜手术应用率正逐渐减少：１９９１－１９９５年，记录在案的２０％的腹股沟疝患者接受了腹腔镜疝修补术，而到２００６年，这一数据减少至９％；这一改变折射出对这一技术的怀疑［７］。但美国腹腔镜疝手术比例逐年增加，甚至达芬奇机器人手术系统疝修补术数量也快速增加，虽然目前争论仍很大。
当前国内腹腔镜疝修补术数量增长迅速，大医院确实能保证手术质量控制要求；但仍有不少外科医师将腹腔镜技术作为微创观念灌输给患者，为了掌握腹腔镜技术而手术，引起了很多腹腔镜手术相关并发症，如：脏器、血管、精索结构损伤等。腹腔镜腹股沟疝修补术需经历相对长的学习曲线，初学者应到权威疝中心进行专项培训，且在经验丰富的外科医师指导下施行＞５０例手术，才能独立操作。因此，腹腔镜腹股沟疝修补术应建立准入标准，只有经过严格培训的外科医师才能施行该手术。但对于腹壁疝而言，腹腔镜疝修补术已被证明是安全、有效、合理的选择。有前瞻性研究结果显示：腹腔镜腹壁疝修补术具有更低的术后复发率，且切口相关并发症和补片感染发生率均很低，住院时间缩短［８］。腹腔镜腹壁疝手术需要重视的关键问题是手术指征。腹腔镜疝修补术并不等同于疝修补的微创手术，虽其确实有微创外科的特点，但在腹股沟疝修补术中这种优势并不明显，甚至被认为创伤更大；在腹壁切口疝及其他腹壁疝治疗中优势突出［６］。
5结语总之，为了提高我国疝与腹壁外科的诊断与治疗水平，外科医师必须从基础、临床技术及质量控制等多方面努力。同时应引起外科医师重视的疝相关问题：（１）进一步了解当前新的学术观点，使腹壁外科工作更加规范，以期达到更加满意的治疗结果。（２）接受更多的培训，恰当使用人工合成补片或生物材料以及开展整形修复手术。（３）不要盲目追捧新技术，而应进行全面文献检索，多方面了解其研究成果后再采用。（４）在数据统计和积累上认真踏实做好长期随访工作。只有这样才能使疝与腹壁外科的发展更具创新性，早日全面赶上世界先进水平。
参考文献（略）
（收稿日期：-08-16）
（本文编辑：王雪梅）
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