腹腔镜手术术后疼痛特点
腹腔镜手术术后疼痛概述
外科手术术后疼痛发生率为80%，其中75%为中、重度疼痛［视觉模拟评分（VAS）≥4分］。传统观念认为，腹腔镜手术体表损伤小、术后急性疼痛程度轻，因此这部分患者的术后镇痛需求曾经被忽视。近期研究结果表明，腹腔镜手术术后疼痛发生率和严重程度不亚于开腹手术，一旦急性疼痛未得到妥善管理，约12.6%的急性疼痛可能衍变为慢性疼痛。术后急性疼痛的程度和持续时间是术后12个月内出现慢性疼痛的危险因素。
强效阿片类药物是围术期镇痛的首选药物，但是其相关不良事件延缓患者的康复进程。阻碍患者术后康复的罪魁祸首并不是阿片类药物本身，而是药物不恰当的使用方法。麻醉管理无法做到“去阿片化”，规范、合理应用阿片类药物，才能达到药物疗效最大化、副反应最小化的目的。加速康复外科（ERAS）理念指导下的镇痛管理（重视宣教、合理评估、预防性镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛）应贯穿围术期全过程。
腹腔镜手术术后疼痛特点
腹腔镜手术术后疼痛构成分为三个方面：躯体痛、炎性痛和内脏痛，三者以内脏痛为主，内脏痛评分往往高于躯体痛，多有牵涉性疼痛，常伴有情绪反应。手术后膈下及肩部疼痛发生率高达35%～80%，持续时间长达48～72小时，膈下及肩部疼痛与术后二氧化碳气体排除不充分，在膈下积聚刺激膈神经有关。纯μ阿片受体激动剂对内脏痛治疗效果不佳，加大剂量只会增加药物相关不良反应。
ERAS镇痛理念与镇痛技术
ERAS镇痛理念——围术期目标导向全程镇痛
术前预防性镇痛 在痛觉敏化出现前给予镇痛措施以阻止中枢和外周敏化，即在切皮前个体化联合给予非甾体类抗炎药（NSAIDs）、神经阻滞或硬膜外腔阻滞，腹腔镜手术术者置入戳卡前也可以进行局部浸润麻醉。
术中伤害性应激控制 全身麻醉联合硬膜外腔阻滞或区域阻滞、全身麻醉联合小剂量氯胺酮或右美托咪定，既可以减少阿片类药物用量，又可以实现理想的伤害性应激控制。
苏醒前过渡期镇痛 苏醒前过渡期镇痛可采取切口局部浸润麻醉、硬膜外腔给药、静脉注射中长效阿片类药物和NSAIDs等方法。如果全身麻醉复合完善的周围神经阻滞或区域神经阻滞或硬膜外腔阻滞就可以实现苏醒前过渡期镇痛，则无需给予静脉镇痛药物。
术后镇痛 术后应在个体化原则指导下实施多模式镇痛管理，患者自控镇痛（PCA）是常用的术后镇痛方式之一，静脉患者自控镇痛（PCIA）和硬膜外患者自控镇痛（PCEA）则是PCA最常用的镇痛方式。
撤泵后镇痛 撤泵后镇痛是最容易被忽视的“镇痛盲区”，撤泵前预先使用透皮贴缓释剂、口服NSAIDs，或给予弱效阿片类药物，都可以实现撤泵后镇痛。
ERAS镇痛技术——药物全身镇痛
阿片类药物 阿片类药物是控制围术期疼痛和术后爆发痛的主要药物，其使用原则为在产生最大镇痛效果的同时不产生难以耐受的不良反应，由于阿片类药物的镇痛作用和不良反应（如恶心呕吐、呼吸抑制、耐受、身体和精神依赖、瘙痒、肌僵直和肌阵挛、镇静和认知功能障碍、缩瞳、体温下降、免疫抑制、便秘等）均呈剂量依赖性和受体依赖性，因此提倡多模式镇痛以减少阿片类药物用量。腹腔镜手术术后疼痛以内脏痛为主，推荐应用κ阿片受体激动剂控制内脏痛。
对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚抑制中枢环氧化酶（COX）作用，抑制下行5-羟色胺（5-HT）通路和中枢一氧化氮（NO）合成，发挥镇痛作用。单独应用对乙酰氨基酚对轻度、中度疼痛有效；与其他药物合用，可产生镇痛效应的叠加或协同。
非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂 NSAIDs抑制COX和前列腺素发挥作用，手术患者如无禁忌应全程给予NSAIDs，因为NSAIDs是预防性镇痛和多模式镇痛的重要组成部分。NSAIDs的镇痛作用存在封顶效应，还可能发生出血、消化道溃疡、胃肠道吻合口漏、肾功能不全、心血管事件等不良反应，因此，术前存在缺血性心脏病或脑血管疾病病史的患者，慎用或禁用选择性COX-2抑制剂。
氯胺酮 氯胺酮阻断N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体，抑制伤害性刺激和炎症性疼痛的传播，氯胺酮与μ和σ阿片受体相互作用，发挥镇痛作用。静脉注射小剂量氯胺酮可强化术后镇痛效果，但是不推荐术后长期使用。
α2受体激动剂 目前临床最常用的α2受体激动剂是可乐定和右美托咪定。
皮质类固醇 常用皮质类固醇如地塞米松和甲强龙的合理应用可有效减轻术后疼痛，同时预防术后恶心呕吐（PONV），起到抗炎作用。当然，皮质类固醇也存在部分不良反应，如胃部刺激、延缓伤口愈合、增加感染几率、葡萄糖稳态受损、水钠潴留等。
利多卡因 部分研究已证实，静脉给予利多卡因产生的辅助镇痛和减少阿片类药物用量的效果确切，静脉注射负荷剂量（mg或1～3mg/kg）利多卡因后持续输注1～5mg/（kg·h）或2～4mg/min利多卡因，可以显著降低患者术后24小时的疼痛评分和阿片类药物需求量。
其他药物 加巴喷丁和镁剂的围术期辅助镇痛作用的临床证据尚不充分，而且临床效果也存在争议，因此不支持加巴喷丁和镁剂常规用于腹腔镜手术患者的围术期镇痛。
ERAS镇痛技术——局麻药局部镇痛
切口局部浸润麻醉 切口局部浸润麻醉可选择0.5%～0.75%罗哌卡因（单次应用极量为3mg/kg）或0.5%～0.75%布比卡因（单次应用极量为1.5mg/kg），或将导管埋于皮下、筋膜上或筋膜下，但是切口局部浸润麻醉可能影响伤口愈合、增加伤口感染和水肿几率，以及存在导管移位等问题。不推荐在局麻药中常规加入肾上腺素、地塞米松、硫酸镁、氯胺酮、阿片类药物、右美托咪定等药物或碱化局麻药。
外周神经阻滞 腹部外科腹腔镜手术多采用腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞、腰方肌阻滞、髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞。腹横肌平面阻滞适用于腹前部T7～L1脊神经支配的区域手术，其镇痛效果与硬膜外腔阻滞相似，且低血压发生率更低，但是腹横肌平面阻滞对内脏痛治疗效果较差；髂腹股沟神经阻滞和髂腹下神经阻滞可用于腹股沟斜疝手术的术后镇痛；腹直肌鞘神经阻滞可用于脐周和下腹部正中切口手术的术后镇痛，但是腹直肌鞘神经阻滞往往阻滞不完善，需要合用全身镇痛药物；腰方肌阻滞可用于T6～L1脊柱平面手术。
外周神经阻滞术后镇痛常用药物为0.15%～0.25%罗哌卡因或0.%～0.25布比卡因，用量不超过20～30ml，这样可以避免局麻药过量带来的毒性反应。
椎管内给药 硬膜外腔给予低浓度局麻药和高脂溶性阿片类药物，是腹部外科手术术后镇痛的金标准。椎管内给药常用配方为0.08%～0.%布比卡因或0.%～0.15%罗哌卡因6～10ml，伍用芬太尼20～30μg或舒芬太尼2～3μg或吗啡1～3μg，椎骨内给药禁用瑞芬太尼。
椎骨内给药的优点是起效快、效果好；应激反应轻；肠蠕动恢复快；深静脉血栓发生率低；预防心肌缺血；减少甚至避免阿片类药物的不良反应。缺点则是单次注药常不足以维持足够的镇痛时间；低血压发生率高，可能导致输液量过多；术后尿潴留、瘙痒发生率较高；有硬膜外腔出血、感染、神经损伤可能；利多卡因和布比卡因可能诱发暂时性神经功能障碍。
ERAS镇痛技术——腹腔镜手术镇痛技术选择
腹腔镜下中小型手术 腹股沟疝、切口疝、脐疝建立静脉通路后术前15分钟静脉注射氟比洛芬酯50mg；麻醉诱导后行双侧腹横肌平面阻滞，可采用0.5%利多卡因与0.%布比卡因1∶1混合液（每侧给药各20ml）；术中靶控输注（TCI）瑞芬太尼；麻醉后恢复室（PACU）可静脉注射芬太尼25～50μg进行挽救性镇痛，患者可口服流质后给予对乙酰氨基酚（mg一次，一天两次）口服。
腹腔镜下胆囊切除术建立静脉通路后术前15分钟静脉注射氟比洛芬酯50mg；麻醉诱导后肋缘下行双侧腹横肌平面阻滞，可采用0.5%利多卡因与0.%布比卡因1∶1混合液（每侧给药各20ml）；术中给予适量阿片类药物，并单次静注适量κ受体激动剂；PACU内静脉注射芬太尼25～50μg进行挽救性镇痛，患者可口服流质后给予对乙酰氨基酚（mg一次，一天两次）口服。
腹腔镜下大型手术 腹腔镜下结直肠切除术建立静脉通路后术前15分钟静脉注射氟比洛芬酯50mg；麻醉诱导后行双侧腹横肌平面阻滞，可采用0.5%利多卡因与0.%布比卡因1∶1混合液（每侧给药各20ml）；术中TCI瑞芬太尼，并单次静注适量κ受体激动剂；患者术后可口服流质后给予对乙酰氨基酚（mg一次，一天四次）口服，必要时可联合舒芬太尼PCIA连续应用三天。
PONV特点与防治管理
腹腔镜手术PONV特点
PONV是腹腔镜手术最常见的不良反应，其主要危险因素有女性、非吸烟者、晕动病史或PONV史、术后使用阿片类药物。腹腔镜手术PONV总体发生率为10%～30%，远高于开腹手术，高危人群发生率高达60%～80%。PONV多发生于术后第一个24～48小时，也可持续至术后数日。PONV的发生与以下因素有关：人工气腹、全身麻醉、挥发性麻醉剂和氧化亚氮、手术时长、术后使用阿片类药物，以及手术部位（胆囊、胃肠道手术或妇科手术高发）。
腹腔镜手术PONV防治
术前风险评估、优化与术中风险分曾管理、个体化多联预防是PONV防治的总体原则。
术前风险评估 PONV术前风险评估可参考表1～表3内容（所有表格均在本篇结尾处）。
表1PONV术前风险评估
表2成人PONV简化风险评分
表3儿童PONV简化风险评分
术前风险优化 高风险患者如允许，首选区域麻醉，减量避免全身麻醉；如需实施全身麻醉，建议使用丙泊酚麻醉诱导和维持，避免使用挥发性麻醉剂和氧化亚氮；围术期全程使用预防性多模式镇痛策略，联合区域麻醉、非选择性NSAIDs、选择性COX-2抑制剂、小剂量氯胺酮等；术中保证相对充足的补液量，避免容量不足诱发PONV。
术中风险分层管理与个体化多联预防 PONV术中管理策略详见表4～表7。
表4PONV术中风险分层管理策略
表5成人PONV预防性用药
表6儿童PONV预防性用药
表7个体化多联PONV预防策略
PONV治疗 ①针对未使用药物预防的PONV患者，选用5-羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂（治疗剂量应小于预防剂量），如昂丹司琼1mg、格拉司琼0.1mg、托烷司琼0.5mg，其他替代治疗有地塞米松2～4mg、氟哌利多0.mg、异丙嗪6.25～12.5mg；②针对已使用药物预防的PONV患者，原则上不使用与预防药物作用机制相同的药物；丙泊酚20mg可作为PACU内PONV的挽救治疗；对于预防失败的PONV患者，6小时内反复使用同一种预防药物是无效的；已使用昂丹司琼4mg预防PONV的患者，术后4小时内发生PONV对再次给予昂丹司琼或托烷司琼治疗均无效；不推荐对PONV预防失败的患者反复给予长效药物，如地塞米松、帕诺洛司琼、阿瑞吡坦、东莨菪碱头皮贴剂等。
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陈国忠教授
中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院
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