刘林勋
通信作者：刘林勋
本文来源?中华消化外科杂志年9月第16卷第9期-页作者单位医院普通外科
摘要腹腔镜疝修补术有较长的学习曲线，但经过对手术操作方法及操作步骤的改进，可缩短腹腔镜疝修补术学习曲线。笔者通过观摩腹腔镜疝修补术手术视频并经临床实践总结经验及手术技巧缩短手术时间，提高手术操作便利性，从而缩短手术学习曲线。
关键词疝；经腹腹膜前修补术；学习曲线
腹腔镜疝修补术在我国起步较晚，但发展迅速。近30年来，腹腔镜技术的快速发展使普通外科大部分手术可在腹腔镜下完成，医院也适于开展，年轻医师易于掌握，但由于其手术入路及手术方式与传统疝修补术区别较大，因此，腹腔镜疝修补术有较长的学习曲线[1-2]。经腹腹膜前修补术(transabdominalpreperitoneal，TAPP)作为治疗腹股沟疝的一种有效方式，其优势和可行性得到较广泛的认可[3-8]。笔者通过学习及观看手术视频并在半年时间内施行近例TAPP，总结术中遇到的问题和解决问题的相关经验以及术后随访结果，希望能缩短拟开展此项手术医师的学习曲线。由于初次开展该类手术的医师多以TAPP为主，并且有研究结果显示TAPP和全腹膜外修补术的学习曲线有较大差异[9-11]。因此，本文以TAPP为主，综述如下。
1术前准备及麻醉
1.1术前一般准备
TAPP术前准备同一般疝修补术，术者最好具备行LC或腹腔镜阑尾切除术的手术操作经验。有研究结果显示：术者以往开展腹腔镜手术的经验，对盆壁、腹股沟区解剖知识的掌握和使用腹腔镜器械的熟练度是影响学习曲线长短的重要因素[9，12-14]。由于TAPP入路有别于传统无张力疝修补术，术者需了解腹腔内手术区域解剖标志及注意事项，详细参阅《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》，以下简称《指南》[15]。
1.2麻醉及体位
麻醉方式为气管内插管全身麻醉。由于扶镜手位于患者头侧或术者对侧，且该手术方式需患者取头低足高10～15°平卧位，因此，术前准备时可建议麻醉医师保证术中安全情况下放置较低头架或不放头架，以提供扶镜手较好的操作空间[15]。
1.3手术器械
术中操作器械需具备腹腔镜下肠钳1把，分离钳1把，电凝剪1把，电凝钩1把，并提前预备钛夹钳及可吸收钛夹，肠钳与分离钳用以分离疝囊等，电凝剪用以分离腹膜外间隙。在学习TAPP时术者多会观看手术视频，视频中分离多以电凝剪为主，但笔者认为：最初行该手术术者多缺乏经验，电凝剪容易误伤血管及神经，故初期建议以电凝钩小范围分离仔细解剖，待熟悉相关解剖知识及解剖手法后再改用电凝剪；术中应常规备钛夹钳及钛夹，术中有可能损伤腹壁下血管，若损伤后可及时夹闭。
1.4建立气腹
《指南》要求气腹压力维持在15mmHg(1mmHg=0.kPa)，但最初行该手术由于操作较慢，较高的气腹压力容易使患者在手术后期出现呼吸性酸中毒，影响麻醉效果。因此，笔者经验为：12～13mmHg气腹压力可以满足操作要求，尤其老年患者其腹壁对抗较弱，较低的气腹压力完全可以满足手术要求且有利于患者术后恢复。
2手术操作
2.1Trocar位置
Trocar位置以脐孔为观察孔，脐孔旁各戳孔放置10mm、5mmTrocar各1个，笔者建议术者右手操作孔放置10mmTrocar，方便缝合及钛夹钳应用。《指南》中关于Trocar位置为患侧腹直肌外侧平脐水平、对侧腹直肌外侧脐下水平分别穿刺5mm套管作为操作孔。如为双侧疝，则两侧套管应置于对称位置，笔者认为：患侧Trocar可稍高于脐水平，且切勿离腹直肌外侧缘过远，紧邻腹直肌外侧缘即可，对侧Trocar可低于脐孔2?3cm，稍远离腹直肌外侧缘，如此可提供较好的操作空间并方便缝合打结。
2.2手术探查
手术探查前术者需掌握腹股沟区及膀胱后腹膜内各解剖标志及特征。对于《指南》中提到的“隐匿疝”笔者曾遇到1例，进入腹腔后两侧无明显疝缺损，结合术前患者彩色多普勒超声检查结果，仔细辨认患侧腹膜较对侧轻度凹陷，分离钳探查该区域空虚感较对侧明显，后切开腹膜后得以证实。分析原因系疝囊较小，建立气腹后腹膜被撑开，疝囊自动脱出并延展导致疝囊两侧无明显异常。因此，术前影像学检查及体格检查尤为重要。
2.3腹膜切开
《指南》指出，在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。笔者经验认为：若为斜疝，且疝囊较小，术者有把握完整分离疝囊，则自疝缺损上方1cm处切开腹膜较为合适。因为补片放置要求为覆盖缺损上缘2cm处腹横筋膜，自1cm处切开后既方便继续分离疝囊，也方便将切开上方腹膜提拉并继续分离一部分间隙。内侧分离有脐内侧皱襞为导向，外侧分离范围最初术者可能无法从腹腔辨认髂前上嵴，故笔者认为：疝缺损外缘腹膜上有较多延伸至外侧较细的静脉血管，在这些血管的末梢作为标示切开腹膜即可以达到解剖范围，初学者可以参考应用。
2.4疝囊分离
疝囊分离是TAPP最为关键部分，精准分离应以熟悉的解剖为基础。由于腱膜结构在腹股沟区呈立体层次变化，因此，在分离疝囊的过程中，术者必须自行构建出立体空间感。腹股沟直疝疝囊的分离较为容易，只需准确找出疝囊位置，交替拖拽疝囊并适度分离粘连，均可顺利分离出疝囊，但直疝疝囊分离出后，腹横筋膜向腹壁外的凸出一定要关闭，否则极易在术后短期内出现“假疝囊”，而“假疝囊”又是术后疝复发的基础。关闭腹横筋膜凸出考验术者腹腔镜下的缝合及打结技巧，初学者遇到此类问题均感棘手。有学者建议关闭腹横筋膜凸出时需与韧带相互缝合，此种操作因张力较高打结极为困难，若一定要采取此类操作，建议打结时运用腹腔镜下滑结的打法较容易收紧结扎线[16]。然而，笔者认为并无此必要，术者行传统疝修补术或无张力疝修补术时对于腹股沟直疝也只将凸出的腹横筋膜部分切除后关闭。因此，腹腔镜下关闭亦可将其在疝环部缝扎即可满足需要。对于腹股沟斜疝腹腔镜下分离疝囊较为困难，初学者较难判断疝囊、精索及输精管分界线。电凝钩小范围仔细解剖以精索与疝环交界处为重点分离部位，但需注意内侧有腹壁下动脉，避免分离时损伤。钳夹组织因在精索上方，此处为疝囊附着部位，对于分离钳无法很好运用时可尝试纱布条剥离，一般可以分离出较薄弱的界限。较小的斜疝疝囊可以完整剥离，但如果疝囊较大，强行剥离可造成术中出血、术后阴囊血肿等并发症。因此，较高位置离断疝囊后远端旷置即可，但需注意远端离断的边界需仔细电凝止血，近端缝扎。疝囊分离仍然遵循“精索腹壁化”“疝囊腹膜化”原则，足够的分离空间是平铺补片的基础[17-18]。
2.5补片放置
补片放置有赖正确的空间游离，传统无张力疝修补术要求分离足够的耻骨肌孔[19]。TAPP术中耻骨肌孔概念对于补片放置尤为重要[20-21]。补片上方应覆盖联合肌腱2?3cm，外侧至髂前上嵴，内侧必须覆盖腹直肌、耻骨结节并超过中线，下方内侧应插人耻骨膀胱间隙而非直接覆盖于膀胱上，下方外侧必须做到精索的“腹壁化”[15，22]。女性斜疝的补片放置可将补片剪一开口绕过子宫圆韧带，开口向头侧方便固定，此处分离子宫圆韧带时提起子宫圆韧带在其下方透亮薄弱处分离出补片绕过的间隙。有研究结果显示：与男性比较，女性行腹腔镜腹股沟疝修补术后有更强的疼痛感和不适感[23]。因此，补片在子宫圆韧带后方平整铺设可能是减少引起该类疼痛的手段。但笔者认为：与男性精索腹壁化比较，子宫圆韧带由于其解剖重要性相对较低，其周围组织的分离解剖较前者容易，但就功能保护方面，子宫圆韧带的处理可能也是学习曲线内腹腔镜腹股沟疝TAPP的难点之一[24-25]。分离时注意不要损伤股血管。对于复发疝或再发疝，尽管解剖结构已有破坏，但TAPP仍需从后入路进入一定范围内的腹膜后间隙。笔者曾遇到术前诊断为斜疝复发疝患者，术中探查发现为直疝，由于斜疝区域原补片已完全覆盖斜疝及其外侧腹横筋膜，内侧直疝三角处空虚，笔者仅分离出直疝三角区域及其内侧及上下侧，未将斜疝区域腹膜切开，补片放置与直疝三角及剩余耻骨肌孔处，无需完整覆盖耻骨肌孔[26]。将外侧补片与原斜疝处补片内侧缝合固定，其余用生物胶固定，可实现相同效果，尤其对于网塞修补后复发疝患者，大多数可通过TAPP顺利完成[27]。这与相关文献所述的复发性腹股沟疝的治疗原则是尽可能避开前次手术的入路和补片植入的间隙相吻合，后者比前者更为重要[28-30]。因此，修补方式存在修补肌耻骨孔或修补疝缺损两种选择[27]。
2.6补片固定
补片是否需要固定有不同的观点[15]。有文献报道：如果选用足够大的补片(10cmX15cm)，直径4cm的斜疝补片可不固定，具体可根据术者经验、疝的类型、补片种类决定是否固定[31]。固定补片方法较多，考虑经济及可操作性，笔者倾向于生物胶固定，尤其对于初学者，通常缺乏经验又担心死亡冠、危险三角、疼痛三角等。生物胶可以规避此类问题，这与文献[32]报道相符合。
2.7腹膜关闭
腹膜关闭为TAPP另一难点，尤其对于刚开展此项手术的青年医师。笔者施行第1台TAPP—半时间耗费于腹膜关闭，因此，台下练习缝合打结非常重要，准确的位置缝合往往难于打结，因缝合需要反复夹持针并调整角度，能够顺利完成缝合的医师对于打结也不会感到困难。过分依赖倒刺线而忽略练习无法缩短手术时间，倒刺线仅免去打结，且将缝针穿过倒刺线尾收缩线圈也非易事。笔者认为：最初可以选择雪橇针比较容易缝合，若不具备雪橇针，可应用鱼钩针，鱼钩针与线连接牢固，术者不必担心针线分离或针落入腹腔。鱼钩针大小适合缝合，最重要的是可将针塑形为雪橇状，方便缝合。缝合时笔者建议调低气腹压力为8?9mmHg，因此时处于手术后期，麻醉效果减弱，腹壁张力稍高，缝合常容易撕裂腹膜造成缝合更困难。无论哪一侧疝，缝合均可自左侧开始，避免缝线干扰缝合区域，缝合一半后及时抽紧缝线并锁一针，再继续缝合，若腹壁有缺损可利用分离的疝囊壁覆盖缺损处。
3小结
由于腹腔镜疝修补术与普通外科常见腹腔镜手术在操作部位上有其特殊性，因此，即使有腹腔镜手术经验的外科医师在初次接触该手术时仍感觉到有所困难，缩短该项手术的学习时间需要一定手术数量的积累及经验的总结。通过观摩手术视频及恰当运用手术技巧，结合自身情况，可以缩短手术的学习曲线。
参考文献参考文献略
本文引用格式刘林勋.缩短腹腔镜疝修补术学习曲线的经验体会[J].中华消化外科杂志，，16(9)：-.DOI：10./cma.j.issn.-..09..
LiuLinxun.Experiencesonshorteningthelearningcurveoflaparoscopicherniarepair[J].ChinJDigSurg，，16(9)：-.DOI：10./cma.j.issn.-..09..
(收稿日期:-07-30)
(本文编辑：夏浪)
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