腹股沟疝
(一)概念
腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为骼前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。
腹股沟疝：发生在腹股沟区的腹外疝，包括斜疝(腹股沟管)和直疝(三角)。男性多见，右侧比左侧多见。
斜疝：经腹壁下动脉外侧腹股沟管深环(内环)突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管环(皮下环)，进入阴囊。斜疝最多见，占腹外疝75%-90%，占腹股沟疝85%-95%。
直疝：疝囊经腹壁下动脉内侧直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，不进入阴囊。以老年人多见。
(二)发病机制
1.先天性解剖异常：鞘突不闭锁或闭锁不全，成为先天性斜疝的疝囊。
2.后天性腹壁薄弱或缺损：腹横筋膜薄弱或缺损;腹横肌和腹内斜肌发育不全。
(三)临床表现
1.斜疝
腹股沟区有一突出的肿块;咳嗽、站立、行走时可降至阴囊或阴唇部。
①易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶尔有胀痛外，并无其他症状。
②难复性斜疝：在临床表现方面除胀痛稍重外，其主要特点是疝块不能完全回纳。
③滑动性斜疝：除了不能完全回纳外，有消化不良和便秘症状。
④嵌顿性疝：为强力劳动或排便等腹内压骤增后，疝块突然增大，并伴有明显疼痛;肿块不能回纳;肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿内容物为大网膜，局部疼痛常较轻微;嵌顿内容物为肠袢，局部疼痛明显，可伴机械性肠梗阻表现;肠管壁疝(Richter)嵌顿时，局部肿块不明显，不一定有肠阻梗表现，被忽略。
⑤绞窄性疝：临床症状严重。但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织急性炎症;严重者可发生脓毒症。
2.直疝
①常见于年老体弱者，病人直立时，在腹股沟内侧出现半球形肿块，不伴疼痛。
②疝囊颈宽大，平卧后疝块多自行消失。
③直疝疝囊绝不进入阴囊，极少发生嵌顿疝。
④内容物常为小肠或大网膜。
⑤膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝。
(四)腹股沟斜疝与直疝鉴别
斜疝直疝
发病年龄儿童及青少年老年
突出途径经腹股沟管，可进阴囊海氏三角突出，不进阴囊
疝块外型椭圆或梨形，蒂柄状半球形，基底宽
回纳疝块后压住深环不突仍突
精索与疝囊关系精索在疝囊后精索在疝囊前外
疝门与腹壁下动脉的关系腹壁下动脉外腹壁下动脉内
嵌顿的机会多少
(五)鉴别诊断
睾丸鞘膜积液
局限在阴囊内，不能扪及实质感的睾丸，透光试验阳性。
2.交通性鞘膜积液
站立时增大，平卧时缩小，透光试验阳性。
3.精索鞘膜积液
较小，位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
4.隐睾
睾丸下降不全，较小，挤压有胀痛感，阴囊内睾丸缺如。
5.急性肠梗阻
患者、以肠梗阻起病，尤其病人肥胖或者疝块较小，容易漏诊疝的存在，最终容易导致绞窄发生。
(六)治疗
1.非手术治疗：1岁以下婴幼儿;年老体弱者;伴严重疾病禁忌手术者。
2.手术治疗
慢性咳嗽、排尿困难、严重便秘、腹水，合并糖尿病，术前先处理，防止术后复发。
⑴疝囊高位结扎：适用于所有腹外疝者。单纯疝囊高位结扎适用于婴幼儿和绞窄性斜疝并感染者。结扎水平低于疝门所在水平，实质上将较大疝囊转化为较小疝囊。
⑵加强或修补腹股沟管管壁：
①Ferguson法是加强腹股沟管前壁最常用的方法。
精索前方将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带,消灭腹内斜肌弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙，仅适用于腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁健全者。
②腹股沟管后壁
a.Bassini法，提起精索，在其后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上;
b.Halsted法，把腹外斜肌腱膜在精索后方缝合，从而把精索移至腹壁皮下层与腹外斜肌腱膜之间;
c.McVay法是在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上;
d.Shouldice法，修补腹横筋膜。
⑶无张力疝修补术使用人工合成网片材料
①传统疝修补术缺点：缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛;自体组织因胶原代谢缺陷而不够坚固;将不同性质组织缝合在一起，彼此之间愈合力差。
②无张力疝修补术优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低等优点;潜在的排异和感染风险。
⑷经腹腔镜修补术
经腹膜前法(TAPA)、完全经腹膜外法(TEA)、经腹腔补片植入技术(IPOM)、单纯疝环缝合法。
3.嵌顿性和绞窄性疝处理原则
⑴嵌顿性疝具备下列情况者可先进行手法复位
①嵌顿时间3-4h内，局部压痛不明显，无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者;
②年老体弱或伴其他较严重疾病而估计肠袢未绞窄坏死者。
复位方法：头低足高;吗啡或杜冷丁用于止痛、镇静、松弛腹肌;托起阴囊，轻柔的将疝块推向腹腔，另一手轻柔按摩浅环和深环复位后严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻表现，尽早探查。
⑵嵌顿性疝原则上紧急手术治疗，以防肠管坏死并解除肠梗阻症状。手术的关键在于正确判断疝内容物的活力。判断嵌顿肠管的生命力前扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。如果肠管坏死，切除该肠管并进行一期愈合。若未坏死，应回纳肠管，结扎修补。
⑶绞窄性疝内容物已死，更需紧急手术。
4.复发性腹股沟疝的处理原则
⑴真性复发疝：技术问题或病人本身原因，手术部位再发;解剖部位及疝类型，与初次手术的疝相同。
⑵遗留疝：除初次手术处理的疝外还有另外的疝，也称为伴发疝，其较小，临床上未发现，术中未进行彻底探查，成为遗留疝。
⑶新发疝：初次手术时，经彻底探查并排除了伴发疝，疝的修补手术也是成功的。手术若干时间后再发生疝，疝的类型与初次手术的疝相同或不相同，但解剖部位不同，为新发疝。
5.疝再次修补手术的基本要求
由经验丰富的、能够做不同类型疝手术的医师施行;所采用的手术步骤及修补方式只能根据每个病例术中所见来决定，辨别复发类型并非必要。
腹外疝
(一)概念
1.疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天性或后天性形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一个部位。腹外疝是腹腔内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁薄弱点向体表突出所形成。腹内疝是脏器或组织进入腹腔内的间隙形成，如小网膜孔疝。
2.病因
腹壁强度降低和腹内压力增高是腹外疝发生的两个主要原因。
①腹壁强度降低：先天腹壁的薄弱点;手术切口愈合不良、外伤、感染、腹壁神经损伤
老年、久病、肌萎缩。
②腹内压力增高：咳嗽便秘、排尿困难、腹水、妊娠、婴儿啼哭、搬运重物。
(二)临床类型
1.易复性疝：腹压增加时突出，压力减小时很容易回纳入腹腔。
2.难复性疝：不能回纳或不能完全回纳入腹腔，但不引起严重症状。
以上两种疝内容物的血运没有障碍。
3.滑动性疝：疝内容物成为疝囊壁的一部分，属于难复性疝。
4.嵌顿性疝：内容物突出后疝囊颈将其卡住，使其不能回纳腹腔。
5.绞窄性疝：嵌顿性疝合并肠壁血运障碍者。
嵌顿疝和绞窄疝是一个病程的两个阶段，术前区分困难。嵌顿与绞窄鉴别关键是判断肠管生机，色泽、蠕动、弹性和系膜血管搏动。
6.Richter疝：嵌顿内容物为肠管壁的一部分，也称为肠管壁疝。
7.Litter疝：嵌顿内容物为Meckel憩室，回肠末端的指状突出。
8.逆行性疝：嵌顿肠管包括几个肠袢或呈W形-Maydl疝。
9.儿童疝：疝环组织较柔软，很少发生绞窄。
10.滑疝：多见于腹股沟疝，右侧多见(左：右=1：6);滑移的内脏以盲肠和膀胱为主，有时可为乙状结肠和降结肠。
(三)腹股沟区解剖
1.皮肤、皮下组织
2.腹外斜肌：腹股沟韧带(髂前上棘和耻骨结节);腔隙韧带(腹股沟韧带和耻骨梳韧带交角);耻骨梳韧带(腔隙韧带在耻骨梳上的延续);浅环(皮下环、外环、腹外斜肌腱膜裂痕)。
3.腹内斜肌和腹横肌：起自腹股沟韧带外侧1/2及1/3下缘弓状越过精索前上方，止于耻骨结节，内侧两肌肉融合成腹股沟镰(联合腱)。
4.腹横筋膜：腹横肌深面，腹股沟韧带向后的游离缘处加厚形成髂耻束，内环(深环，腹股沟韧带中点上2cm，腹壁下动脉外侧)。
5.腹膜外脂肪和壁层腹膜。
(四)腹股沟管解剖
1.四壁前壁：腹外斜肌腱膜;后壁：腹横筋膜;上壁：腹内斜肌和腹横肌弓状下缘;下壁：腹股沟韧带。
2.两环内环(深环)：腹横筋膜;外环(浅环)：腹外斜肌腱膜。
3.内容物男性为精索，女性为子宫圆韧带。
4.直疝三角(海氏三角)
三边外侧边：腹壁下动脉;内侧边：腹直肌外侧缘;底边：腹股沟韧带。
意义：直疝在此由后向前突出，疝囊颈在腹部下动脉的内侧。
股疝
(一)概述及解剖
疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝。
股管：上口称股环;前缘为腹股沟韧带;后缘为耻骨梳韧带;内缘为腔隙韧带;外缘为股静脉;下口为卵圆窝。
股疝占腹外疝3%～5%，多见于40岁以上妇女。女性骨盆较宽广、联合腱和腔隙韧带较薄弱，致股管上口宽大松弛故易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。
(二)病理解剖
股管几乎垂直，疝块在卵圆窝处向前转折且股环本身小，周围多韧带，易嵌顿。腹外疝中，股疝嵌顿最多，高达60%。一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应注意。
(三)临床表现
1.腹股沟韧带下方卵圆窝处呈半球形突起。
2.平卧回纳内容物后，由于疝囊外有脂肪堆积,疝块有时不完全消失。
3.由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感不明显。
4.易复性股疝症状轻。
5.嵌顿者局部疼痛伴肠梗阻症状，有时可掩盖局部症状。
(四)鉴别诊断
1.腹股沟斜疝。
2.脂肪瘤：基底不固定可活动;股疝基底固定不活动。
3.肿大淋巴结。
4.大隐静脉曲张结节样膨大：压迫近心端股静脉结节增大。
5.髂腰部结核脓肿。
(五)治疗
1.最常用的手术：McVay修补法
2.股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性，股疝诊断确定后，应及时手术治疗。
3.嵌顿或绞窄性股疝，应进行紧急手术。
其他腹外疝
(一)切口疝
1.概念
发生于腹壁手术切口处的疝。最常发生切口疝是经腹直肌切口。
2.感染常见原因
切口感染;手术操作不当;解剖因素;引流物过久;腹压高;切口愈合不良。
3.主要症状：腹壁切口处肿块出现,肿块复位后，多能扪到疝环边缘。
4.原则上应手术治疗。
(二)脐疝
疝囊通过脐环突出的疝，易嵌顿称为脐疝。2岁前脐疝应保守治疗，5岁以上脐疝应手术治疗，成人脐疝均应手术治疗。
(三)白线疝
可发生于腹壁正中线不同部位，大多数在脐上。小而无明显症状的白线疝，可保守治疗。症状明显者应手术修补。
赞赏
