背景介绍心面皮肤综合征（CFC）是一种多发性先天性疾病，患病个体可能有颅面畸形、心脏问题、皮肤和头发异常、肌张力低下、眼部异常、胃肠道功能障碍和不同程度的神经认知延迟等。CFC是罕见的RAS信号通路相关综合征（RASopathies）疾病，由编码经典的Ras/促分裂原活化蛋白激酶（MAPK）基因的胚系变异引起。其它RASopathies包括1型神经纤维瘤病（NF1）、Noonan综合征（NS）、伴有多发性雀斑样痣的Nooan综合征（NSML）、Costello综合征（CS）、Legius综合征、毛细血管畸形动静脉畸形综合征和SYNGAP1自闭症等。由于共同的致病机制，RASopathies具有许多重叠的表型特征，最终导致下游途径激活，如细胞外信号调节激酶ERK1和ERK2的磷酸化。磷酸化的ERK1/2具有许多细胞核和细胞质中的靶标，这些靶标可严格调节细胞功能，例如增殖、分化和凋亡。RASopathies通常被认为是常染色体显性遗传，并且已经确定在NF1、NS、NSML和Legius综合征中会发生稳定的垂直传播，这有助于指导临床医生进行医学检查、护理和复发风险评估。CFC和CS是罕见的RASopathies，通常被认为是偶发性的，与其他RASopathies相比，由于该综合征的多种先天性异常和神经认知延迟的可能性，通常被认为更为严重。目前，BRAF、MEK1、MEK2和KRAS四个基因被认为是引起CFC的遗传因素。BRAF基因杂合激活致病变异体是引起大多数CFC的病因，而MEK1和MEK2基因突变占其余大多数病例。KRAS致病性变异很少见，并已在具有CFC经典临床表型或NS经典临床表型的人中发现。这也体现了以及RASopathies的复杂性。在这项研究中，我们报告了一名3岁男性，其临床特征支持RAS病的诊断。转诊到我们的专科诊所症状包括肺动脉瓣狭窄，隐睾，皮肤异常和发育迟缓的病史。临床RAS病基因的测序揭示了先前报道的BRAF杂合变异（c.GC），编码致病性错义变异p.GR。家族史调查显示该BRAF变体为亲子传播。据我们所知，这是第一个鉴定出的垂直传播的功能性CFCBRAF致病变异。对致病变异的生化分析以及家族成员的表型分析进一步扩展了CFC的表型谱，并且我们进一步了解了Ras/MAPK途径内的胚系突变。1．病例及家族史先证者是一名白人男性，最初在3岁时接受基因组医学评估，具有轻度肺动脉狭窄、溃疡性紫癜、隐睾症和毛茸茸的头发。他是由29岁的母亲和父亲所生的第一个孩子，他们俩都身体健康，没有血缘关系。妊娠中期的产前病史并发羊水过多且胎龄较大。所有产前超声检查均正常。先证者由于巨大儿于38周时剖腹产分娩，出生体重为克（第90百分位），Apgar分数未知。他在NICU住院两周，期间进行的检查显示肺动脉瓣狭窄、右睾丸未降、右腹股沟疝、干燥症和皮肤丘疹。门诊眼科评估有轻微远视和小视神经。染色体微阵列阴性。、先证者在3岁时身高厘米（第44个百分位）、体重21公斤（比第95个百分位大）、头围52厘米（第93个百分位）。他的外表似母亲，颅面检查包括前额高而方、轻度低耳位、睑裂向下倾斜、鼻子球根短而尖；皮肤和头发与母亲相似，均为稀疏/卷曲的头发、稀疏的睫毛，皮肤干燥、有广泛的毛发角化症；肌肉力量很好，但发育缓慢，机敏、能够听从命令并说出两个单词。6岁时，由于阻塞性睡眠呼吸暂停，他接受了双侧舌腭扁桃体切除术，腺样体切除术和声门上成形术。在他8岁时，他被诊断出患有自闭症。在先证者进行初次评估时，他的母亲怀孕13周，并且具有相似的外胚层表现。与家人相比，她身材矮小、卷发稀疏、带有明显的男性型脱发、上背部和颈部有许多痣、患溃疡性紫癜和毛发角化病。她当前妊娠33周时，产前超声检查发现她因羊水过多和巨大儿而使情况复杂化。胎儿超声心动图正常。她因羊水过多而在妊娠第38周进行了剖腹产手术，女儿出生时体重为g（95％）、出生时长为48.3cm（25％）、头围为38cm（95％）。在1分钟和5分钟时，Apgar的得分分别为8和9。在体格检查中，先证者妹妹的颅面特征与她的母亲和先证者一致，并在新生儿期出现了几次低血糖发作，尽管发现产后超声心动图正常，但听到心脏杂音，重复超声心动图显示轻度肺动脉狭窄，腹部超声显示左肾为1级肾积水。新生儿听力筛查、头部和髋部超声均正常。在两岁大时，脑部MRI显示脑脊液弥漫性突出，并在靠近马鞍和矢状窦的地方出现了小的T1和T2高信号，并有轻度发育迟缓。2．临床测序使用RASopathy基因组检测panel对先证者进行临床测序，发现单个杂合的BRAFc.GC(p.GR)变异。根据文献和ClinVar数据库报道，该变异被认为是致病性的。由于先证者的母亲具有与CFC临床诊断相符的表型特征，因此提供了针对性检测，并且她以相同的等位基因频率携带相同的变异，没有发现嵌合体的证据。在先证者的母亲进行评估时，她正处于怀孕期并拒绝产前检查。然而，检测到先证者妹妹具有相同的致病性变异。先证者的外祖父母拒绝检测。2．BRAFp.GR蛋白的功能特征BRAFp.GR突变先前已有报道，在ClinVar数据库中评级为致病性。为验证其致病性，我们进行了western-blot分析,与空载体和未引起激酶活性改变的BRAFp.EG对照组相比，BRAFp.GR突变质粒具有较高的pMEK和pERK水平。由BRAFp.GR引起的MEK和ERK的磷酸化水平降低至CFCBRAFp.QR突变体蛋白的水平，并且比已建立的与癌症相关的BRAFp.VE对照的磷酸化水平相比显着降低。已知这两个阳性对照都具有高于野生型BRAF的激酶活性。基于这些蛋白质印迹结果，可以将BRAFp.GRCFC突变蛋白视为弱的超效等位基因。4．讨论我们首次报道了BRAF家族传播导致母亲和她的两个后代发生CFC综合征。CFC综合征是一种RAS病，是由信号失调引起的MAPK途径异常。由于已知该途径的失调和过度活跃是致癌过程的直接驱动力，该途径已在癌症中得到了充分的研究。因此，尽管尚未完全阐明该途径在发育中的作用，但有人认为这种关键途径的失调可能会破坏正常发育。该家族性BRAF错义突变p.GR位于外显子11中，该外显子在该蛋白的已知的重要且保守的功能域中。BRAF是导致CFC的最常见突变基因，编码丝氨酸和苏氨酸蛋白激酶，是Ras的直接效应子。与其他Raf家族成员ARAF和CRAF相比，BRAF已在肿瘤发生方面进行了深入研究，并包含三个保守区域CR1、CR2和CR3。CR1具有Ras结合结构域和富含半胱氨酸的结构域，CR2由铰链区组成，CR3包含激酶结构域以及该蛋白的两个关键功能组件，即富含甘氨酸的环（第11外显子）和激活区段（催化结构域的第15外显子）。CFC被认为是常染色体显性遗传，但绝大多数情况是零星的。以前有六个家族报告过垂直传播导致CFC的基因。有趣的是，有四个家族携带MEK2致病变异，两个家族具有KRAS变异。迄今为止，尚未报道MEK1家族变异的垂直传播。MEK2变异均在激酶结构域中发现，而两个KRAS变异均在开关II结构域中，这对于结合效应蛋白非常重要。文献中报告的患病父母被认为是表型受到轻微影响。在报道的家族研究中，只有一项研究提供了功能数据，并且报道了遗传的MEK2变异是弱的超效等位基因。这与本研究中的BRAFp.GR致病变异一致。与体外最常见的CFCBRAFp.QR错义病原体相比，通过pMEK和pERK在体外测得的BRAFp.GR激酶活性较低。我们已经确定该家族中存在的BRAF改变在功能上是活跃的，并且我们推测它影响体内下游信号传导。已知MEK1和MEK2均可引起CFC，并且是BRAF唯一已知的下游效应子。BRAF直接使MEK和MEK2磷酸化。MEK1和MEK2是双重特异性激酶，既磷酸化又激活ERK1和ERK2。ERK1/2一旦被磷酸化的MEK磷酸化，便具有多种同时存在于细胞质和细胞核中的底物。对引起CFC的致病性变异的生化研究表明，在体外刺激MEK和ERK磷酸化后，突变蛋白比野生型BRAF蛋白活化。尽管从理论上讲CFC一直被认为是常染色体显性遗传综合征，但很少有家族性CFC病例的报道。因此，尚不清楚繁殖成功的缺乏是由于信号转导的失调还是由于CFC的其他表型特征（如神经认知延迟）引起的。我们报告了首例携带BRAF致病变异的家族性CFC病例，现在这是第七个报告了垂直传播已知会导致CFC综合征的基因的家族。这项研究的临床意义是CFC可能是垂直传播的，并且家庭成员之间可能存在可变表型。我们在这项研究中的发现强调了对家族成员进行全面遗传评估的重要性。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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