腹腔镜时代腹股沟疝修补术2

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外侧窝：受腹壁内侧下动脉限制。腹股沟内环（腹股沟斜疝出口）。内侧窝：它位于腹壁下动脉和脐内侧韧带（脐动脉的残余）之间。腹股沟直疝突出。膀胱上窝：它位于脐中韧带和脐中韧带之间（脐中韧带：脐动脉残余）。膀胱上外疝从这里突出[10,12]，（图5）。上腹部下动脉：它是外髂属的一个分支。通过后腹膜和横筋膜，穿过髂腹股沟，到达内环内侧缘水平，向上和向内延伸。在半圆线水平，与上腹股沟吻合。它供给直肌。图5.下腹腹膜前视图内镜下腹股沟疝修补术中，当腹膜置后，从前腹壁观察时，2条腹直肌从耻骨垂直向胸廓延伸。腹前壁内侧段由腹直肌和梨中肌组成。两侧的直肌由三条腱线交叉。这些横贯点出现在剑突和脐的水平面上，这样就可以保持在剑突和脐的中间。这些腱带紧紧地附着在直肌鞘（7）的前褶上。直肌与由前浅肌和外浅肌组成的两层腱膜紧密相连。它由外鞘、腹横肌、内斜肌腱膜后皱襞、腹横肌腱膜和横筋膜形成，直到达到肋骨边缘的距离，以便与脐和耻骨的中心部分（半圆线）对齐。此点下的外鞘仅由横筋膜形成[7,12]。腹外侧壁由三层肌肉组成：外斜肌、内斜肌和腹横肌。每一个都被一个单独的筋膜包裹，并在底部终止为一个扁平的肌腱或腱膜。最外层的外斜肌，从下八根肋骨的后部开始，以环绕身体的方式向下下降。这种肌肉一直延伸到从髂棘的前上缘到脐的一条线，在这条线之下变成腱膜，包裹着无名筋膜之下的髂腹股沟区域。腔隙韧带、腹股沟韧带和腹股沟反射韧带是与腱膜相关的结构。腹股沟韧带（Poupart）形成斜腱膜的外缘，从髂前上棘向耻骨结节延伸。从Poupart韧带的终止点开始，一条称为腔隙韧带（Gimbernardligamant）的带子向耻骨延伸。一种三角形的队形，长1.25厘米。外斜角腱膜的纤维在腹股沟韧带的正上方和耻骨结节内其结合部位的外侧分叉，形成一个开口，起腹股沟外环（浅环）的作用。雄性的精索穿过孔，雌性的则穿过圆韧带[10,12]。内斜肌起始于外侧韧带与相邻髂筋膜的中点，髂嵴前2/3处及相邻腰腱膜下部。该肌腱膜向内侧延伸，构成前直肌鞘，与半圆线下的腹横肌腱膜相连。肌肉的底部纤维构成了附着在精索上的睾丸肌[12]。横腹肌是该区域最深的肌层。髂嵴内侧髂腹肌束外侧部起始于腰背筋膜内表面和下六肋软骨。它横向穿过腹侧壁向内侧。肌纤维在直肌鞘处与内斜肌腱膜结合，形成腱腱膜。腹横肌通过在其游离的底部和腹股沟内环上扭转形成一个游离的边缘。这被称为后腹横肌腱膜弓，通常与内侧斜腱膜结合在耻骨结节附着点附近，形成“关节”（联合）肌腱。它仅见于5%的人，是用于解剖修复的基本结构。

3.1.Bogros间隙

脂肪和其他结缔组织位于腹膜（也称为Bogros间隙）和横筋膜后皱襞之间的左侧开口。如今，法国外科医生在年定义的博格罗斯空间，在其所包含的解剖结构方面并没有得到充分的认可。然而，重要的是，它已经成为现代疝气手术中人工合成假体放置的空间[11,12,18]。根据Bendavid的说法，Bogros间隙是Retzius间隙耻骨后区的横向延伸。从内环横筋膜至耻骨切开，可显露Bogros间隙。Bogros间隙的底部和前部有静脉丛。Bendavid静脉环位于Bogros间隙的腹股沟下段，由以下结构组成：腹壁下深静脉、髂腹肌静脉、直肠静脉、耻骨后静脉和统一的腹直肌上静脉[18]。

3.2.腹股沟神经区

髂腹下神经、髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支是外科主刀的重要部位。在大约25%的病例中，髂腹下神经和髂腹股沟神经统一并前进，为腹股沟区皮肤、阴茎底部和上腹部前部提供感觉神经支配。从T12-L1突出的这些神经的位置是可变的。其存在于精索之上，这是髂腹股沟神经的典型定位，仅在60%的病例中遇到。除此之外，它也可能出现在睾丸肌的内部或后面。至于生殖神经，它包含运动和感觉纤维。它支配睾丸肌、阴囊外侧皮肤和阴唇，从L1-2开始。它位于腹股沟管内的髂腹股沟束[10,16]。

3.3.精索结构

精索（精索）从前环水平的腹膜前间隙出来，经腹股沟管和耻骨上外侧段与阴囊内的睾丸结合后，从外环出来。精索神经是生殖股神经的一个分支，负责调节脂肪组织和淋巴管，存在精索动脉、输精管丛和输精管。蛛网膜丛确保精索静脉的引流，并在前环水平形成睾丸静脉。同样，腹膜皱襞也存在于脊髓内。最初，这种结构是一个囊（阴道突）的形式，但在稍后的时候关闭。组成精索的各层从内到外依次为：1精索内筋膜：环绕精索直至睾丸的横筋膜的延续。中间层（屈肌）：内斜肌的延续。它为睾丸提供根。睾丸腱膜外筋膜（11,5）至睾丸腱膜外筋膜（11,5）的延伸。

4.适应症

腹腔镜腹股沟疝修补术、TAPP或TEP的一般适应证与开放性腹股沟疝修补术相同。对于患有原发性疝气的年轻、活跃的男性患者，它通常可以减轻疼痛并尽早恢复活动。腹腔镜可能是双侧腹股沟疝和开放手术复发的理想方法，但也适用于单侧原发性疝气，当外科医生和患者对手术感到满意时。腹腔镜腹股沟疝分类与Nyhus密切相关[19]，所有解剖学方面都是根据这个程序描述的1型：先天性疝气，内环狭窄2型：腹股沟外斜疝伴内环扩张3型：a、腹股沟管后壁损伤b、外斜疝伴内环扩张。c、腹股沟韧带下方腹股沟内侧区的股疝4型：复发性疝腹腔镜手术可以考虑为所有成人患者，无论类型的疝气。根据这一分类，最好的适应症是：3型疝双侧疝4型疝，肥胖，剧烈活动（剧烈工作和运动）。相对适应症：双侧腹股沟疝或双侧腹股沟疝合并腹股沟疝；绞窄性疝气，早期诊断。

5.禁忌症

这些手术几乎没有禁忌症。其中一些列在下面；全身麻醉禁忌症；广泛的腹腔粘连；巨大的滑动疝，肠附着在疝囊上；晚期诊断或绞窄性疝气伴晚期肠梗阻。既往的下腹部手术或盆腔放疗有很强的相对禁忌症。

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