腹腔镜下完全腹膜外技术心得体会之二
腹腔镜下完全腹膜外技术治疗脐疝心得体会之一
四位一体结构完整性的重要性
上面，看之三之前，先复习之一，之二。
第一，前鞘、后鞘牵拉的改进。
之前是前鞘切开后，左侧右侧切开处，分别用2把钳子挂线牵拉，两侧共四把。加上后鞘同样的方法，需要八把，比较麻烦，容易混淆。此次，我改进了挂线方法，这样，前鞘、后鞘加起来，用四把就够了。
上图为之前的挂线方法。目的是为了挂线前鞘后鞘，方便牵拉，方便手术完毕，打结关闭。
上图，此次改进方法。图片是借用上次手术的图片来说明本次的技巧改进。
比如：前鞘，切开后，左侧切开处，右侧切开处，分别缝合一针即可，从切口最上端贯穿到切口最下端，然后用一把钳子夹住，对侧也是这么处理。后鞘也是这么处理，更加简单。总共四把钳子。
第二：病例：脐疝，68岁女性，肥胖。
整个手术操作最大的困扰是腹膜出现很多破洞，而且是一分就破。这在之前的同样的手术操作中是没有出现的。腹膜不够韧，比较糟，我考虑还是与高龄有关。无疑，腹膜的破洞增加了手术时间和手术难度，所以针对高龄的病人，还是建议不要再采取这个手术方式，虽然经过辛苦，同样可以做好，但是病人手术时间如果过长，手术风险会增加。高龄的病人这样的病例，选择腹直肌后间隙的TES应该是第一选择，或者第二选择做IPOM。尤其是经验不丰富者，更加不要选择这样的手术方式，会让你非常头疼，及时的中转腹直肌后，后鞘前的层次是应该的。腹膜的薄弱处，容易破损处出现在下腹部，脐部到脐下5公分左右，此处腹膜非常薄，老年人的组织韧性比不上年轻人，虽然你很温柔的游离，但是一分就破。解决办法就是耐心的缝合+必要时大网膜替代缺损处，如果缺损过大的话。
人体腹膜分布的厚薄是不同的。同一个人：TAPP的腹股沟疝的位置的壁腹膜是比较厚的，而上腹部的壁腹膜就是比较薄，比较弱的。老年人的壁腹膜总体都比年轻人要薄，韧性下降的，抗张力下降的。最简单的例子：年轻人，我们建立穿刺孔的时候，很不容易穿进去，而老年人的腹壁则非常糟，很轻松穿进去。
遇到困难是好事，坚持下去，克服它，就会有收获。
本手术有原始视频，需要请私信。
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