基金项目：年全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教发〔〕20号）
董某，男，85岁，退休，年8月2日初诊。主诉：咳嗽、眠差1月余，加重伴小便不通3天。患者自述有患有“慢性阻塞性肺疾病”多年，平时症状控制尚可。1月前因受凉出现咳嗽咳痰加重，咳白色泡沫样痰，容易咳出，伴有入睡困难，进食差，给予口服“感康”“乙酰半胱氨酸胶囊”“甜梦胶囊”等药对症治疗后，症状稍有改善。3天前患者自觉上述症状加重，并出现小腹坠胀，时欲小便而不得出，给予“坦索罗辛缓释胶囊”口服后，症状无明显改善而要求中医诊疗。刻诊：小腹部膨隆，小腹坠胀，时欲小便而不得出，或滴沥不畅，咳嗽，咽痒，咳白色泡沫样痰，容易咳出，入睡困难，纳食差，大便偏稀。舌质淡，边有齿痕，苔白腻。脉细。既往史：1月前患者因左侧腹股沟疝于某院行“左侧腹股沟疝修补术”，术后恢复可。腹部彩超示：1、右肾囊肿；2、前列腺测值稍增大。胸部DR片：1、右上肺陈旧性病变。2、双肺气肿。中医诊断：癃闭，肺胀。辨证：脾肺气虚，中气下陷，水失输布。拟法：补中益气，化气利水，祛风利咽止咳。选方：补中益气汤、桂枝汤、桔梗甘草汤加减。处方：黄芪30g，太子参30g，白术18g，升麻6g，柴胡18g，当归15g，陈皮12g，枳壳12g，白芍18g，桂枝10g，白茅根30g，龙骨30g，首乌腾30g，僵蚕12g，蝉蜕10g，桔梗15g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎ml，分3次口服。二诊（年10月6日）：自诉服药两剂后自觉精神转佳，尿路通畅，现小腹部膨隆消失，排尿通畅，睡眠转佳，稍有咽痒，余症同前。药已显效，继续施用健脾补中之法。处方：黄芪30g，太子参30g，白术18g，茯神18g，升麻6g，柴胡18g，当归15g，陈皮12g，枳壳12g，白芍18g，桂枝10g，僵蚕12g，蝉蜕10g，桔梗15g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎ml，分3次口服。三诊（年10月10日）：诉诸症好转，已无所苦，舌质淡，少有齿痕，苔薄白，脉细。予以中成药补中益气丸、都气丸巩固一月。告愈。
按语：本例患者，素有肺胀顽疾，病程日久，肺病及脾，子盗母气，导致中气不足，纳运失常；中气虚弱，清阳不升，浊阴不降，土虚不能生金，加之肺气本虚，气化及升降失常，导致下窍不开，尿道不通，而出现小便不畅。杨廉方主任中医师为全国第五批名老中医药专家继承指导老师，从事中医临床五十余年，积累丰富的临床经验，其选方用药精到，值得借鉴品味。细究本例，杨老紧抓病机，从脾肺入手，并运用经典理论指导用药。根据对《灵枢·口问》“中气不足，溲便为之变”的理解，杨老选用太子参补气健脾，生津润肺，《江苏药材志》载“补肺阴，健脾胃”；黄芪补气健脾，升阳举陷，兼能利尿消肿；白术、陈皮、枳壳、当归、甘草健脾益气，养血和中；升麻、柴胡升阳举陷，使清阳得升，浊阴得降，以上诸药合用，实为补中益气汤之意，使中气充，气血旺，脾胃和。根据对《素问·灵兰秘典论》“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”的理解，选用桂枝，其性辛温，归肺、膀胱经，既能温通经脉，又能助阳化气，通利小便；白芍酸收，归肝脾经，能和营敛阴，益气利尿，两药运用，实为桂枝汤之义，以化气利水而不伤阴液。根据对《伤寒论》“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者，与桔梗汤”的理解，选用桔梗利咽祛痰，甘草清热解毒，两药共用，达咽部，祛肺疾。此外，杨老增白茅根以加强利水通利之力；加龙骨、首乌腾一味重镇安神，一味养血安神，共用以解不寐之疾；添僵蚕祛风化痰，蝉蜕疏风利咽。以上诸药合用，紧扣病机，共达补中益气，化气利水，祛风利咽止咳之功。二诊中患者小便通畅，睡眠转佳，故去龙骨、首乌藤，加茯神宁心安神利水。三诊中患者诸症好转，已无所苦，但脾肺气虚的病理状态尚未纠正，故选用中成药补中益气丸、都气丸缓图治本。杨老根据自身学习经历强调一下几点：一是加强中医经典学习。中医四大经典是中医之魂，运用之基，掌握原文，并积极运用于临床尤为重要；二是组方用药，不可盲目标新立异，应尽可能选用经方、时方，合理化裁，往往比自己组方用药要效果好；三是学会分析病历，学习病历，及时总结成功案例，分析无效缘由，最终转化为自身经验。此例疗效确切，基础运用灵活，值得借鉴运用。
附：
廖成荣，男，就职医院，全国名老中医药专家杨廉方传承工作室秘书，《中国民间疗法》中青年编委，特约审稿专家。师从多名国家级、省级名医名师。参与省、局级课题3项，策划并担任丛书主编《常见病医方·医案·医论系列丛书》、副主编《杨廉方临证传薪录》，参编《不孕证中医诊疗经验集》、《白癜风中医诊疗经验集》、《痤疮中医诊疗经验集》等多部著作；先后在《国际中医中医杂志》、《中医药导报》等期刊上发表论文40篇，擅长运用中医药诊疗临床疾病，疗效显著。
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