==腹股沟疝的超声诊断操作方法和要点1.通常使用线阵变频或宽频探头，频率5-10MHz，检查腹股区和大腿上部分，男性病人应同时检查阴囊。检查时病人于仰卧位或立位，并嘱病人做平静呼吸或用力咳嗽或ValSava动作。纵扫和横扫分清腹壁层次和疝的内容物。2.筋膜和腹膜的强回声连续性中断，筋膜强回声缺损视为疝口。疝出的肠袢呈现可蠕动的强回声。疝出的肠系膜脂肪呈现比周围脂肪更强的回声。疝的内容物除了肠袢，有时可以是膀胱和液体而呈无回声。3.测量腹股沟管的直径（≥4mm），特别是用力咳嗽时，腹股沟管直径增加（≥2mm），可以提示腹股沟疝。诊断腹股沟疝的标准：①筋膜缺损；②疝囊内可见蠕动的肠袢；③当增加腹压时，疝囊突出和增大；当压力减小时，疝囊可以缩小。
不同类型腹股沟疝与腹壁下动脉及股静脉关系是：1.直疝疝囊位于腹壁下动脉起始段的内侧2.斜疝疝囊位于腹壁下动脉起始段的外侧3.股疝疝囊位于股静脉附近4.有研究证明疝囊内大量的液体、疝出的肠壁增厚（4mm）、疝出的肠袢内含有呈大量液体、腹腔内肠袢扩张为嵌顿疝的特征影像。超声诊断要点1、外侧腹壁疝屏气增加腹压时运动方向为通过半月线直接朝向探头。2、直疝疝囊颈位于海氏三角内，在屏气增加腹压时，表现为有组织运动到腹壁下动脉的前面，方向是直接朝向探头。3、斜疝的疝囊颈在腹股沟管深环，就在腹股沟韧带的头侧，腹壁下动脉的外侧。使探头沿着腹股沟管且平行于腹股沟韧带，疝的运动通过深环，进入腹股沟管，出浅环。斜疝的运动有些复杂。在深环，腹壁下动脉的外侧，疝的运动开始朝向探头。当疝内容物通过腹股沟管时，疝的运动改变方向，穿越探头所在平面。最后，在浅环，疝的运动再次朝向探头，之后在男性，疝进入阴囊。当然，不适所有的斜疝均能到达浅环，通常，斜疝在深环运动不容易被识别。4、股疝发生于股管，这类疝比较小，使用加强屏气增加腹压时疝的运动平行于股静脉（正常情况下腹压增加时其扩张）的长轴并穿越探头所在的平面。在矢状面扫查时，疝位于股静脉的内侧，且股管扩张，股静脉内侧壁可能变形。鉴别诊断：①睾丸鞘膜积液：超声很容易显示增大的阴囊内的无回声的液体而区别疝内容物所致的阴囊肿大。②精索鞘膜积液：表现为精索所在处出现的梭形的无回声区、边缘光滑。当做valsalva动作时，无回声区无明显的移动。在女性，与精索鞘膜积液位置相当的圆韧带囊肿，表现为光滑、椭圆形、位置固定的无回声区。③睾丸下降不全：患侧阴囊内未见睾丸的图像，睾丸位于腹股沟管，呈椭圆形低回声区，边界清楚、边缘光滑，内部回声均匀，加压时有酸痛感。④精索的脂肪瘤：表现为与精索血管平行的指状的脂肪。当做valsalva动作时，精索的脂肪瘤可以沿精索移动，但腹股沟管的前后径不增加。
表现为腹股沟区囊实混合性包块
疝内容物为大网膜：表现为腹股沟区低回声包块，无肠管样的杂乱回声
腹股沟斜疝
腹股沟斜疝是最常见的腹外疝，男性居多，右侧多余左侧。
定义
腹外疝的疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环（内环）突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟浅环（皮下环），并可进入阴囊，称为腹股沟斜疝。
腹股沟斜疝、直疝、股疝路径对比图
发病机制如鞘突不闭锁，未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液，若腹腔内容物进入鞘突即形成斜疝。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可形成斜疝。病理斜疝系腹压增高或腹股沟管薄弱，腹腔内容物经过腹股沟管内环进入阴囊。疝囊内容物可为肠管或网膜。斜疝如发生嵌顿，无法还纳，需急诊处理。临床表现1.临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。2.开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。3.一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。
病理与临床概要1.胎儿时睾丸及精索沿腹股沟管进入阴囊，该处肌力纤弱。腹股沟疝其疝囊经腹股沟内环，沿腹股沟管进入阴囊。低位盲肠脱垂时形成右侧腹股沟盲畅疝，可至精索组织的后面。而活动的盲肠疝有完整的疝囊，有时会游离于疝囊内。藉部分狭窄系膜附着时疝囊不完全。广泛附着于髂腹膜固定的盲肠滑向下外侧进入腹股沟环，在腹股沟内成为疝，盲肠与上行结肠结合不良无疝囊为滑动性疝，于腹股沟环上或滑下直到环上。2.腹股沟疝多见于男性，起初为间接性，腹股沟疝仅在腹股沟中部出现圆形肿物，肿物增大移向内下至耻骨联合附近。晚期滑入阴囊，形成一侧阴囊肿大。平卧时消失，直立用力咳嗽才出现。以手指自阴囊沿精索向腹股沟外环进入肠管返回腹内。腹股沟斜疝声像图：于腹股沟中部显示圆形肿物，中强回声，平卧时消失；直立、用力咳嗽时疝囊的回声向下冲击。1.疝囊经内环沿腹股沟管滑人阴囊内，体部膨大，底部钝圆，至该侧阴囊上部，造成阴囊肿大。疝囊可移至耻骨联合的强回声附近，后方有声影。2.大小疝囊在内环入口处肠管局部环形受压为疝囊颈，较小，0.9～1.4cM。疝囊大小不一，体位变化肠腔移动、肠蠕动频繁，疝囊回缩，大小随之变动。3.内容物为肠管肠管滑入阴囊，为一段肠腔折叠，或两段与多段肠腔降入，呈多层中强回声，后方伴声影。腔内有浑浊、流动的液状物或气泡的点状强回声。囊内肠壁的小血管为多条红、蓝色血流，长1～3cM。多普勒频谱显示动脉流速较低，3.4～5.0cM／s，RI0.7～0.78，静脉为连续性低速
4.内容物为大网膜呈模糊的斑点样或短粗的条索状中强回声，边界不清。血管呈短小星点状彩色血流。疝襄内大网膜嵌顿粘连，回声增强呈杂乱的斑点，多伴有积液。5.阴囊积液睾丸鞘膜积液呈无回声，量多少不等，衬托出疝囊清楚的边缘。疝修补术后，疝囊水肿、出血，疝囊壁呈洋葱皮样，积液中含纤细的网状的强回声条索，阴囊睾丸鞘膜反应性积液者量较多。6.腹壁下动脉(髂外动脉发出与腹壁下静脉伴行）位于腹股沟皮下环与精索外侧。腹壁下动脉在腹股沟斜疝后方，血流红蓝色，动脉流速(11.45±2.8）cM／s，Rl0.82±0.09。精索动静、脉血流红、蓝色在疝囊内侧。
声象图特点1.腹股沟区可探及一杂乱回声团，与大网膜回声相似，内有肠管时，可见肠管蠕动。上端较小，下段较大。瓦氏动作时可见肿物与腹壁有相对移动。瓦氏动作或站立位时体积增大，放松后或仰卧位时，体积缩小。疝囊内可有少量积液。2.彩色多普勒内可见血流信号，为肠系膜或肠壁的血管。
3.腹股沟区或阴囊内探及异常混合性包块，该包块通过疝环与腹腔相通，可复性疝随体位及腹腔压力而变化，当直立位、屏气增加或增加腹压时，疝囊突出和增大，当压力减小时，疝囊缩小，疝内容物滑入腹腔。
斜疝：病例一
：图2：该包块向上可见与腹腔相通，箭头为相通处。
：左侧腹股沟斜疝
斜疝：病例二
1岁，因左侧阴囊肿大就诊。
：图2：该包块向上可见于腹腔相通，箭头为相通处。加压包块可回纳。
：左侧斜疝
斜疝：病例三
：图2：显示睾丸与积液关系。
：腹股沟斜疝
腹壁疝、脐疝病理与临床概要1.先天或后天因肥胖、腹部膨胀、腹水，妊娠，由环形开口突出一小圆形肿物，脐部出现为脐疝。在剑突与脐之间，中线出现圆形肿物为上腹壁疝。大小为1～2cM部披有腹膜。2.肿物触诊时可扪及环形开口，内容物可为大网膜的一小部分及脂肪，偶含肠或胃壁一部分，腹压增加时明显。
超声表现1.上腹中线或脐窝圆形肿物呈中高回声，为肠管构成，由腹壁、脐窝突出环形开口，突出于腹壁及皮下。2.环形开口，超声显示腹壁腹膜的纤细高回声、肌层的肌纤维纹理与脂肪层中低回声连续中断构成开口。疝囊表面有腹膜，咳嗽、腹压增加，疝囊体积增大，平卧位变小或消失。3.囊内可见肠蠕动及液气泡的活动
腹股沟直疝病理与临床概要直疝多因腹股沟管后壁纤弱圆形肿物在耻骨联合上、侧方，增大者少，不降人阴囊。偶有疝囊内壁由膀胱壁的一部分构成，患者可能有膀胱刺激症状。
超声表现在耻骨联合上、侧方，疝囊呈非均质性中等回声，近圆形结节，大小为1～2cM。边界隐约可见。疝囊内血管甚少，彩色血流星点状。少数患者直疝与腹股沟疝声像图，声像图常难鉴别。
股疝病理与临床概要女性多见，疝囊进入股管止于股血管的旁侧。小肿物在股内侧、腹股沟韧带下或耻骨联合旁；增大时疝囊移向上方，以致不易与斜疝鉴别；咳嗽时无冲动感。股疝常引起绞窄。
超声表现
股疝肿块疝囊中强回声，在腹股沟韧带下、股内侧，股动静脉的旁侧；或耻骨联合附近。大疝囊中强回声可移向上方与腹股沟疝难区别。发病时间较长疝囊出现积液的无回声区。
术后腹壁疝病理与临床概要肥胖肌力纤弱，多系右下、右上腹壁切开术后，该处愈合组织纤弱发生的腹壁切口疝。腹肌无力，脐上或脐下腹直肌分离，在两侧肌肉之间出现宽而深的沟，当用力或起立时肠管进入分离间隙发生腹肌分离疝，平卧时消失。无疝囊及疝环，脱出组织易复原。患者肥胖，腹壁有陈旧性切口，瘢痕宽而菲薄，腹部有时大时小的肿快。
超声表现1.肿块在陈旧性切口瘢痕下方、脐上下或腹壁肌层间。2.肿块梭形、不规则形，呈不均匀的非均质性中强回声，较大肿块内可见肠管的回声结构及肠蠕动。3.肿块大小随腹内压力动态变化，腹内压增加肿块由切口瘢痕下或肌层间缝隙突出，腹内压越高肿块越大，腹内压降低肿块回缩蛮小。
临床意义彩超检查依据肿块内容物、动态变化、血管，与周围组织、腹壁下动脉及精索、阴囊的关系，确定或排除疝的诊断。腹股沟疝、股疝及直疝的声像图表现可归纳为；疝囊内容物为肠管呈多层中强回声，肠壁有多条彩色血流，腔内气泡为动态点状强回声。大网膜降人疝囊，呈中粗、模糊的斑点样或短条索状中强回声，后方边晃不清，彩色血流星点、或短线状。疝囊内血流动态的有无，可用于判断血管有无受压，血流是否通畅。腹壁下动静脉与精索动静脉血流，与疝的关系可用于鉴别疝的类型；但直疝、股疝与腹股沟斜疝的声像图常不易区别，应结合临床。肿块内结构不清无气体，或疝内肠壁无血流色彩，注意与脂肪瘤等鉴别。甚小的疝平卧位可能显示不清，故超声检查前可先行腹部加压深吸气、咳嗽或跳动使肿块出现，立即站立检查显示疝的特征后，再平卧位观其动态变化。
曹雁老师主编的超声书籍
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