我院首次开展腹腔镜下经腹膜前疝修补术（TAPP）,腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比，有更快的术后恢复，更低的复发率，术后第1天可下床，术后3天出院，同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝的优点。
我院这两例腹股沟疝都是老年男性，一例65岁，右侧腹股沟直疝，合并慢性阻塞性肺疾病、高血压病、食管癌术后，一例70岁，左侧腹股沟直疝并斜疝，合并慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘（缓解期）。
麻醉和体位
我院采用硬膜外麻醉，头低脚高10~15度平卧位，术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于头侧持镜，监视器置于手术台下方正中。
手术步骤
一、套管穿刺
脐孔穿刺，建立CO2气腹至10mmHg。常规置入三个套管：脐孔置10套管放置30度腹腔镜头，患侧腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平分别置入5mm套管作为操作孔，双侧疝时两侧的套管应置于对称的位置。
二、腹腔探查
进入腹腔后，首先要辨认5条皱襞和2个陷窝：位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中皱襞的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧皱襞，其后方是腹壁下动静脉。这5条皱襞将该部位的腹膜前区域分成三个陷窝：①膀胱上窝：位于两条脐内侧皱襞之间，里面有膀胱，前方有腹直肌保护；②内侧陷窝：位于脐内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的部位；③外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟斜疝突出的部位。其次观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧的“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。
三、腹膜切开
在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙。有两点需注意：①内侧不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱；②切开中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉，所有的操作均在腹横筋膜后方进行，无需打开腹横筋膜。
四、腹膜前间隙的解剖和分离范围
斜疝疝囊充分游离后可见其后方的精索血管和输精管，外侧的是精索血管，内侧的是输精管，两者在内环口水平会合后进入腹股沟管。在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外动静脉穿过，称为危险三角（Doom三角），继续向内侧分离，进入耻骨膀胱间隙（Retzius间隙），解剖暴露整个耻骨联合和耻骨梳韧带（Cooper’s韧带），在耻骨梳韧带的外侧靠近髂静脉的地方，有时会有一根粗大的动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与腹壁下动脉相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起相当麻烦的出血，曾经有死亡的报道，故被称为死亡冠（CoronaMortis）。在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后静脉丛向会阴方向汇集成阴茎背侧静脉丛，这是一些横行粗壮密集的静脉血管支。在分离耻骨膀胱间隙时不能过于深入，如果超过了耻骨支的纵轴面，就有可能损伤耻骨后静脉丛。一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视。然后再向外侧分离进入Bogros间隙和髂窝间隙。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，“疼痛三角”位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过。
腹膜前间隙的分离范围大致为：内侧至耻骨联合并越过中线，外侧至髂腰肌和髂前上棘，上方至联合肌腱上2-3cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2cm，外下方至精索成分腹壁化。此范围的分离是要保证能置入足够大的补片。
五、疝囊的处理
将斜疝疝囊从腹股沟管内拉出并向腹腔内高位回纳，回纳后的疝囊无需高位结扎，将疝囊自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”，“腹壁化”的目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。
六、补片的覆盖范围
腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到在人体的腹股沟部位有一个薄弱区域，内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带，这个被肌肉和耻骨围成的区域称为肌耻骨孔。补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围既上述腹膜前间隙分离的范围，具体来说，补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”，建议使用10cm-15cm的补片。
七、补片的固定：
必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。
八、腹膜的关闭：
可用缝合等方法来关闭腹膜，术后仔细探察腹膜关闭是否紧密，以免发生术后肠粘连。
九、术后情况：
术后6小时恢复流质饮食，24小时恢复普食，术后3天恢复良好，出院。
下面分享两例我院腹腔镜下经腹膜前疝修补术的病例术中分离耻骨膀胱间隙
术中缝合腹膜
术后三天术者：宋志（医院）刘志茂王鑫麻醉师：袁林华
在此特别医院的老师对乡镇医疗卫生事业的大力支持！
小结：腹股沟疝是老年人常见疾病，早发现、早诊断、早治疗，目前腹腔镜下经腹膜前疝修补术（TAPP）是治疗腹股沟疝的成熟术式！具有术后恢复前，复发率的等优点。
若患者及患者家属有就诊需求，请至住院部一楼外科办公室就诊。
联系医师：刘林月（）刘志茂（）
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