急腹症的诊断一直是令很多年轻医师头痛的问题，这是我在参加普外工作大约五年的时候，为了提高自己的急腹症诊断水平，就搜集整理了许多资料，同时增加了一些心得体会。后来曾经给许多实习医师以及年轻医师讲过有关于急腹症诊断方面的知识。觉得很有价值，就再次重新排版，分享给大家。本文共分为上中下三集。
外科急腹症的诊断与鉴别诊断（上）
3急腹症的诊断程序
要逐步养成良好的习惯，形成固定的诊断程序。
什么叫诊断程序？就是我们在诊治疾病时的一个流程。养成一个固定的诊断程序，可以提高诊断效率，减少误诊，做到滴水不漏。所以，接诊的每一个病人都尽量按照一个最科学的思维程序走下来，最终会形成自己一个良好的习惯，受用终生。
不仅仅是急腹症，任何疾病的诊断都如此，都应该让自己养成一个很好地习惯。
01个人总结的急腹症诊断程序1获得病人信息（1）初步评价病人一般情况
什么是病人的一般情况？就是病人的性别、年龄、生命体征、意识状态、营养状态、面容表情、体位、姿势等。在接诊一个病人时，我们应该在第一眼第一时间了解到病人的一般情况，进而对这个病人的病情轻重缓急做出一个初步的判断。
（2）询问病史。
（3）体格检查：腹痛的检查，其他部位的检查。
（4）曾经有过的辅助检查。
2综合病人信息，进行初步排除诊断（1）首先排除腹外病变引起的腹痛。
①双肺下叶病变。
双肺下叶炎症可刺激膈肌的周围部分，通过下6肋肋间神经而引起牵涉痛，出现上腹部疼痛。甚至在呼吸道症状出现之前即可出现比较剧烈的腹痛。但该类疼痛往往于咳嗽深呼吸时加重。
②急性心肌梗死或急性心肌炎
尤其是上腹部疼痛，必须排除心绞痛或者心梗。所以，心电图往往是基本必要的检查。
③某些全身性疾病科引起腹痛
糖尿病酮症、某些金属中毒后诱发腹部绞痛，如长期与铅接触等；急性风湿热、系统性红斑狼疮、急性白血病等均可能引起腹痛。要注意仔细询问病史。
（2）排除某些可迅速致死的疾病引起的腹痛。
这尤其重要，通常一般的急腹症并不能迅速致死。但有一些情况可导致病人在短时间内死亡，必须注意排除。常见的有：
①急性心肌梗死
②糖尿病酮症酸中毒
③主动脉夹层、主动脉瘤破裂
④异位妊娠破裂大出血
⑤腹腔实质性脏器破裂：如肝破裂、脾破裂
（3）排除内科、妇科疾病引起的腹痛。
（4）排除由腹壁疾病引起的腹痛。
注意：这些排除必须在脑子里过一遍，否则可能带来极其严重的后果。
3根据信息大体确定为哪一类疾病后再采集确认信息（1）根据拟定的疾病再次询问病史。
比如你考虑病人可能为上消化道穿孔，那么你可以围绕消化道穿孔这个疾病再进行细致的询问。比如平时有没有反酸、有没有慢性规律性上腹痛等等。还可以进一步询问其他需要与穿孔疾病：如心肌梗死、胆系病变、胰腺炎等。
（2）必要时再次进行腹部查体
4做出初步的处理决定1）：病人病情允许，可以去做辅助检查：
（1）根据做出的初步判断开辅助检查。辅助检查分为：为确诊疾病而做的检查和为排除疾病而做的检查。
（2）根据病情决定是否陪同病人去做辅助检查。
2）病人情况不允许做辅助检查。
（1）进行某些床边的必要辅助检查。
（2）紧急根据生命体征等信息做出必要的抢救措施。
（3）进行诊断性治疗。
5综合各种信息再次做出诊断1）诊断明确：
（1）判断是否需要请会诊。
（2）判断是否需要住院治疗。
（3）判断是否需要急症手术治疗。
2）诊断不明确：
(1)进一步综合分析信息，或者再次进行体格检查，再次做出判断。考虑是否有遗漏的辅助检查。判断病人是否需要请相关科室会诊。请上级医师会诊。
（2）判断病人是自行回家观察还是住院观察，可给予诊断性治疗。
（3）对于较重病人，判断病人是否有手术探查的指征。
4急腹症的病史采集
再次强调，问病史前，大体了解一下病人的一般情况极为重要。一般情况包括：性别、年龄、生命体征、发育情况、营养状态、意识状态、语调与语态、面容与表情、体位与姿势等。甚至，病人及家属的情绪等与医学无关的外在因素都要考虑在内。一般情况良好，则可以比较从容的诊治病人。一般情况比较紧急或危重，则需要紧凑干练，尽快获得信后后做出判断。
病史的询问是十分重要的，应在临床工作中不断磨练自己的问病史技能，因为很多疾病之所以诊断困难，往往是因为忽视了某些重要的病史资料。正所谓细节决定成败。
1现病史1.腹痛的现病史：
1)腹痛的时间：根据时间推算诊断与病情是急腹症诊断必须有的思维过程。许多疾病诊断看似有理，但往往经不起时间上的推敲。
（1）开始腹痛至就诊的准确时间：包括腹痛的起始点，应以小时甚至分钟计算。
（2）腹痛发生在半夜还是凌晨，是餐后还是空腹，是运动时还是休息时等。
2）发病情况：
（1）发病可能的诱因。
（2）有无外伤史。
（3）饱餐后腹痛可考虑上消化道穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、胆囊炎、急性胃扩张等
（4）剧烈活动后腹痛可考虑肠扭转。
（5）突然发生的腹痛，开始即十分剧烈可能为：穿孔、扭转、输尿管结石、血管的栓塞、脏器的破裂、主动脉夹层等。
（6）是否有口服药物病史。长期口服止痛药物可引起上消化道穿孔。
（7）荨麻疹引起的腹痛应询问有无接触过敏原病史。
（8）先发热后腹痛多是内科疾病。先腹痛后发热可能是炎症性腹痛。但胆道感染，如急性梗阻化脓性胆管炎，腹痛发作后可很快出现高热、寒战。
3）腹痛的部位：
（1）腹痛开始的部位。
阑尾炎疼痛初始位于上腹部或脐周，后逐渐转为右下腹痛；上消化道穿孔开始为上腹部刀割样疼痛，后迅速波及全腹部。
（2）以后部位的变化。
（3）放射痛的部位。
（4）腹痛最痛的部位。
问清楚腹痛的部位，从病人腹痛部位的变化，结合我们的“腹部九区分法疾病图”，以及疾病的发生演变机制，考虑诊断。
4）影响腹痛的因素：
询问与观察病人腹痛加重或减轻的因素，进而推断病人的腹痛机制，对诊断很有帮助。
以下是一些常见的影响腹痛的因素：
（1）炎症刺激、穿孔的消化液刺激、血液刺激引起的疼痛，病人多不愿活动，腹部据按。病人弯腰是腹膜受到刺激的结果。（2）单纯管腔梗阻引起的疼痛，病人往往辗转翻身和按摩腹部。比如输尿管结石引起的疼痛，病人往往不会静卧，而是辗转翻身，一直活动，甚至上蹿下跳，这在有腹膜炎病人身上是不会出现的。比如肠绞痛，病人多按住腹部。经常听到病人家属说一句话“疼的直打滚”。
（3）进食后加重的病人：梗阻、穿孔、胰腺炎、胆囊炎等。
（4）阑尾炎的病人，往往有便意，但是便后腹痛并不能得到缓解。
5）腹痛的伴随症状。
根据患者的伴随症状，推断伴随症状出现的机制，进而对诊断进行推断。
（1）恶心、呕吐。
a.理论上所有的腹腔内脏器病变均可引起恶心或呕吐的症状，程度不一，每一种疾病引发的呕吐也各有特点。
b.呕吐分为梗阻性呕吐和反射性呕吐，还有中枢性呕吐与神经性呕吐。
c.反射性呕吐呕吐频繁，但呕吐物往往不多。且呕吐后疼痛得不到缓解。（前文有论述）
d.梗阻性呕吐，呕吐量大，呕吐后症状可有缓解。且梗阻部位越高，呕吐往往越频繁。梗阻部位越低，腹胀往往越明显，但呕吐相对偏少。
e.呕吐物的性质也要注意，呕吐物无胆汁，则说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以下。
f.慢性的腹痛伴有呕吐反复发作，常考虑消化道的不完全梗阻：如幽门梗阻、粘连性肠梗阻、十二指肠淤滞症、肠结石等。
（2）排便情况：
a.有大量水样便则一般为各种腹泻。
b.无肛门排气、排便且伴腹胀考虑肠梗阻。
c.肛门有排气、排便不能排除肠梗阻。
d.肉眼血尿注意是否有泌尿系结石或炎症肿瘤。
e.梗阻性黄疸有白陶土样便。
f.外伤病人出现血便，则考虑存在直肠结肠损伤。
g.溃疡型结肠炎、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等可出现脓血便。
h.病人排出洗肉水样血便，应考虑肠坏死可能，如急性出血性坏死性肠炎，肠梗阻、扭转、套叠或内疝引起肠坏死，肠系膜血管栓塞等。
i.上腹绞痛或有黄疸班便血者，应考虑肝胆出血。
j.病人出现里急后重、肛门坠胀的情况，可能为直肠本身病变，但尤其要注意是否存在妇科疾病，如盆腔炎、异位妊娠破裂。也可能因盆腔脓液刺激而出现里急后重。
（3）发热：
发热本身属于疾病的一大症状，发热的诊断也比较复杂。单论腹痛伴有发热，先发热后腹痛多是内科疾病。先腹痛后发热可能是炎症性腹痛。但胆道感染，如急性梗阻化脓性胆管炎，腹痛发作后可很快出现高热、寒战。
2既往史既往史的问诊极其重要，遗漏重要的既往史可能直接导致诊断错误，且既往史可以为诊断提供很大的帮助。病例上书写的要求必须问到的既往史，都应该问到。
总结一下一些常需要注意的既往史：
①有糖尿病史者应注意排除糖尿病酮症引起的腹痛。
②有冠心病史应注意是否为心绞痛。
③有长期口服止痛药物病史应注意有无上消化道溃疡或穿孔。
④有腹部手术史考虑是否有粘连性肠梗阻。
⑤有腹股沟疝病史注意查看有无嵌顿疝。
⑥有暴饮暴食病史、饮酒史考虑是否有急性胃扩张或胰腺炎。
⑦有无反复发作病史。
⑧必须询问有无外伤史。
⑨有过敏史者注意是否考虑过敏引起的腹痛。
3月经史涉及到妇科急腹症诊断的课题，具体可查阅“妇科急腹症”范畴。某些妇科急腹症如宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转等情况比较凶险，应高度注意。
1.女性病人首先必须询问是否怀孕。禁忌在未知是否怀孕的前提下，给女性病人开具放射性检查。尤其注意，临床中经常有病人来就诊但是并不主动描述自己与已经怀孕。
2.询问月经以及婚育史。
3.下腹部压痛应注意排除妇科疾病。
4.请妇科会诊。
未完待续上集就在下面，下集敬请期待。↓↓↓
外科急腹症的诊断与鉴别诊断（上）
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