{SiteName}
首页
腹股沟疝症状
腹股沟疝严重
腹股沟疝手术
腹股沟疝治疗
良性腹股沟疝
腹股沟疝术后

援藏技术腹腔镜经腹膜前疝修补术TE

北京白癜风治疗医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/
导语

腹腔镜疝修补术和开放式疝修补术相比,有更快的术后恢复,更低的复发率,更低的疼痛不适率,同时兼有切口小、美观和探查对侧疝、隐匿疝和股疝的优点。为医院同仁进行技术帮扶和指导,在术中默契配合,特总结如下:

戳孔位置

1.第一套管的置入部位与方法:采用开放式方法,于脐孔下约0.5~1.0cm处行1.0cm左右的小切口,直至白线。将皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉,显露腹直肌前鞘。切开白线,暴露两侧腹直肌,用皮肤拉钩将腹直肌向两侧牵开,进入到腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间的间隙,伸入剪刀或弯钳,扩大此间隙,将10-12mm第一套管置入腹膜前间隙。

2.第二、第三套管的穿刺部位主要有以下几种方法:

(1)中线位:第二与第三套管均使用5mm套管,在脐孔与耻骨联合正中联线上约1/3和下1/3处穿刺入腹膜前间隙。由于三个套管部位都在正中线上,形成的操作角度不够理想,有可能导致器械之间的相互干扰。但套管安置在中线最为方便,不易穿破腹膜,因此是目前最常用的方法。

(2)中侧位:第二套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上1/3处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙,然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第三套管。该方法不能用于双侧疝的操作。

(3)双侧位:在第一套管的穿刺部位伸入一个手指,进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离,然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第二和第三套管。该方法器械之间保持一定的操作角度,不易互相干扰,但必须用手指预先进行腹膜前间隙的分离。

腹膜前间隙建立

手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。镜推法:通过第一套管置入腹腔镜镜头于腹直肌与后鞘之间。将镜头对准耻骨联合方向,在网状疏松的无血管区域内前后移动,分离腹膜前间隙。腹横筋膜有深浅两层,浅层是真正意义上的腹横筋膜,紧贴于肌层组织的后方,深层是一些纤维组织,与腹直肌后鞘相连。注意,镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方,需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层,才能到达真正的腹膜前间隙操作空间。

疝囊处理

1.耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离:进入腹膜前间隙后,首先应进行耻骨膀胱间隙(Retzius间隙)的分离,TEP中,腹膜前间隙一旦建立成功,耻骨膀胱间隙自然就形成了,只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。然后再逐渐向外侧分离。在这一过程中应完成直疝和股疝的探查和处理。直疝和股疝疝囊的处理与TAPP相同。腹腔镜术中所见Retzius间隙和Bogros间隙2.髂窝间隙的分离完成耻骨膀胱间隙的分离后,不要急于寻找斜疝疝囊,而应对髂窝间隙进行分离。这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间,是Brogos间隙向外侧的延续。在腹壁下动脉的外侧轻轻的推开覆盖在联合肌腱上的腹横筋膜与腹直肌后鞘及腹膜之间的粘连,充分显露髂窝间隙,此时斜疝的外缘自然就显露出来了。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。各种三角解剖标志腹腔镜术中所见各三角危险三角(triangleofdoom):由精索血管和输精管围成的三角形,两者在内环口会合,进入腹股沟管内。三角内有髂外动、静脉通过。此处应禁止过度分离和钉合补片,以免引起大出血。右侧腹股沟内面观(壁腹膜和腹横筋膜已剥离掉)死亡三角:死亡冠(coronamortis)或死亡环(circleofdeath),即异常闭孔动脉(aberrantobturatorartery),出现率25%,是连接髂外动脉和闭孔动脉的分支,跨过耻骨梳韧带,在腔隙韧带的后方,近髂静脉处,有时此动脉较粗,在腹腔镜疝手术或前方手术扩大股管内环分离时,应注意勿损伤此动脉,因出血不易止血。疼痛三角(triangleofpain):即精索血管的外侧,髂耻束下方的三角,有生殖股神经的生殖支和股支,股神经、股外侧皮神经向下走行,手术时勿损伤,以免引起术后疼痛。3.斜疝疝囊的分离耻骨膀胱间隙和髂窝间隙分离后,可以很方便的找到斜疝疝囊。斜疝疝囊如能完全游离,处理也与TAPP相同;如疝囊较大不能完全回纳,在横断疝囊前或后一定要结扎关闭近端腹膜,以免补片外露与肠管发生粘连。如腹膜破损“漏气”时会影响手术视野,可于脐孔或右季肋区插入气腹针或3mm微型套管,以缓解气腹。

补片放置

通常选用10cm×15cm的补片,根据患者情况进行适当修剪。补片过小是术后复发的重要原因之一。补片的上方要覆盖联合肌腱2-3cm,外侧要至髂前上棘,内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线,下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上,下方的外侧必须做到精索成份的“腹壁化”。女性患者,子宫圆韧带与腹膜粘连致密,通常是将补片剪一开口,使子宫圆韧带穿过后再缝合开口,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整型。必要时可切断子宫圆韧带。补片的固定可采用疝固定器或缝合的方法。补片应与腹直肌、耻骨梳韧带和联合肌健固定,其中与耻骨结节的覆盖和固定尤为重要,因为绝大部分的复发都发生在耻骨结节旁的直疝三角内。双侧疝应充分解剖耻骨膀胱间隙,使两侧的腹膜前间隙相通,补片的内侧在耻骨联合处交叉重叠。钉合补片上方时应避免损伤腹壁下动脉,钉合下方时应避开死亡冠、危险三角和疼痛三角区域。通常补片平铺于精索上,尽可能展平,卷曲的补片会引起术后复发。也可将补片剪一小口,包绕精索后再行固定,相当于在加强腹股沟管后壁的同时进行了内环口的整形。由于钉合器钉合补片可能会引起术后疼痛,目前国外有采用纤维蛋白胶水的方法来粘合补片,也可穿线固定。

CO2气体的释放

用器械将补片的下缘压住,在直视下将CO2气体缓缓放出,这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP,因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体,可用气腹针或3mm套管释放气体。

术后检查

查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝内容物损伤等情况。此步骤并非必须。

注意事项

1、第一套管的位置应该建立在脐孔下方1.0cm~1.5cm处,而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部,很容易切开腹直肌后鞘。2、腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行,太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离,影响手术操作视野。3、TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间,而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切口腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。4、腹膜前间隙建立后,如发现腹腔内“漏气”,不要急于中转为TAPP,可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体,通常对手术操作影响不大。5、进入腹膜前间隙后,首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带,可以正确地确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离,这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛,损伤后止血困难。6、游离斜疝疝囊时应先充分解剖暴露疝囊的外侧间隙即髂窝间隙。7、肥胖的患者在疝囊的外面有一些脂肪结蒂组织或“脂肪瘤”,应先予以分离,才能很好的显露疝囊。较大的“脂肪瘤”应予以切除。8、所有的腹膜裂口都须关闭,以防补片外露与腹腔内容物接触引起术后肠粘连、肠梗阻。关闭的方法有钉合、缝合或套扎,也可在手术结束时进入腹腔进行关闭。9、补片的下缘与腹膜反折至少要有0.5cm的距离,手术结束释放气体时,要压住补片的下缘,使补片不发生卷曲。10、有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。11、其他注意事项与TAPP相同。

与白朗同仁5.12合影留念

参考

教材指南共识责编

Dr.Zhang预览时标签不可点

转载请注明:http://www.fugugoushan.com/fggnyz/5815.html

  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章: 没有了
  • 推荐文章

    • 没有推荐文章

    热点文章

    • 没有热点文章