腹外疝
第一节概论
1、定义
★疝
体内的脏器或组织离开其正常的部位，通过人体先天或后天形成的薄弱点或缺损、孔隙进入另一部位。
★腹外疝
腹内脏器或组织连同壁层腹膜，经腹壁或盆壁薄弱点或孔隙向体表突出。
★腹内疝
腹内脏器异常地进入原有的或病变所致的腹内间隙，如膈疝。
2、临床类型
腹外疝有易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性等类型。
▲易复性疝
凡疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。
▲难复性疝
疝内容不能回纳或不能完全回纳入腹腔者，称难复性疝。这种疝的内容物多数是大网膜。当盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分时，这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。
▲嵌顿性疝
疝内容物不能回纳，这种情况称为嵌顿性。若嵌顿的内容物仅为部分肠壁，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。如嵌顿的小肠是小肠憩室(通常是Meckel憩室)，则称Littre疝。
▲绞窄性疝
嵌顿如不及时解除，肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。
第二节腹股沟疝
腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。斜疝是最多见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75％～90％；或占腹股沟疝的85％～95％。腹股沟疝发生于男性者占大多数，男女发病率之比约为15：1。右侧比左侧多见。疝内容物以小肠最为多见，其次是大网膜。
腹股沟区解剖概要
一、腹股沟区解剖
成人腹股沟管长4～5cm，由深向浅斜行。由两口四壁组成。管内男性有精索，女性有子宫圆韧带穿行。
★直疝三角
又称Hesselbach三角构成，由三边组成：外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外缘，底边是腹股沟韧带。它与腹股沟管深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。直疝在此形成。
二、股管解剖股管是一漏斗形间隙，是股疝的通道。长约1～1．5cm。亦有二口四壁。上口即股环：有一层隔膜覆盖。其前缘为腹股沟韧带、后缘为耻骨梳韧带、内缘为陷窝韧带、外缘为股静脉。股管下口为卵圆窝，位于腹股沟韧带内下方，大隐静脉在此进入股静脉。
★★临床表现和诊断(斜疝与直疝的鉴别)
鉴别点
斜疝
直疝
发病年龄
儿童及青少年
老年
疝突出途径
经腹股沟管突出，可进阴囊
由直疝三角突出，不进阴囊
疝块外形
椭圆或梨形
半球形，基地较宽
回纳疝块后压住深环
疝块不再出现
疝块仍然突出
精索与疝囊的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
疝囊在腹壁下动脉外侧
疝囊在腹壁下动脉内侧
嵌顿机会
较多
极少
治疗
1．非手术治疗
1岁以下婴幼儿可暂不手术。可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环。
2．手术治疗
疝手术方法繁多，主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。
(1)单纯疝囊高位结扎术：
①婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。
②绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎避免施行修补术，因感染常使修补失败。
(2)疝修补术：
①加强腹股沟管前壁：Ferguson法(佛格逊)
②加强腹股沟管后壁：
Bassini法(巴西尼)：是加强后壁最常用的方法。
McVay(麦克凡)法：可用于股疝的治疗。
Halsted法
Shouldice法
(3)疝成形术
是用邻近组织或人工材料加强腹股沟管后壁薄弱部位，称为无张力疝修补术。
第三节股疝
1、定义
盆内或腹内容经股环、股管向股部卵圆窝突出称为股疝。
股疝的发病率约占腹外疝的3％～5％，本病多见于40岁以上妇女。
2、临床表现
由于囊颈较狭小，咳嗽冲击感也不明显。易复性股疝的症状较轻，常不为病人所注意，尤其在肥胖者更易疏忽。股疝如发生嵌顿，除引起局部明显疼痛外，也常伴有较明显的急性机械性肠梗阻。
3、治疗
股疝容易嵌顿；一旦嵌顿又可迅速发展为绞窄性。因此，股疝诊断确定后，应及时进行手术治疗。最常用的手术是McVay修补法。
良性前列腺增生
一、病因和病理
1．病因
目前一致公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。受性激素的调控，前列腺间质细胞和腺上皮细胞相互影响，各种生长因子的作用，随着年龄增长体内性激素平衡失调以及雌、雄激素的协同效应等，可能是前列腺增生的重要病因。
2．病理
正常前列腺解剖：
①移行带(占5%)：围绕尿道精阜的腺体。
②中央带(占25%)：似楔形并包绕射精管。
③外周带(占70%)：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。
前列腺增生主要发生于前列腺尿道周围移行带(占5%)，增生组织呈多发结节，并逐渐增大。引起相应病理改变和临床表现。
前列腺外科包膜
前列腺增生开始于围绕尿道精阜部位的腺体，腺体增生后，将周围真正的前列腺挤压成一包膜，称为前列腺外科包膜。
二、诊断
（一）★★临床表现
多在50岁后出现症状。
1、尿频
夜间尿频：主要是增生的前列腺充血；
尿意早来，尿流迟到；
尿线变细，射程变短；
2、排尿困难
由于后尿道延长并突向膀胱，尿道内口抬高，排尿时间延长，尿液分叉，甚至尿液呈滴，排尿不完全，产生残余尿
3、尿潴留
梗阻继续，逼尿肌和尿道阻力之间的不平衡扩大，逼尿肌收缩无力，残余尿增多，最后出现尿潴留、充溢性尿失禁。膀胱输尿管的阀门作用损害造成双肾积水，慢性尿毒症。
4、其他症状
①血尿：增生前列腺粘膜血管充血或静脉怒张破溃出血
②长期为克服排尿困难而增大腹压，造成腹疝。
(二)检查：
①病史
老年患者、排尿异常、夜尿增多
②直肠指检
了解前列腺大小、形态、硬度、中央沟变化，是简单又准确的办法。
③膀胱镜检查
特别对中叶增生有帮助
④残余尿测定
导尿；B超；静脉尿路造影
⑤尿流动力学测定
最大尿流率、平均尿流率降低，排尿时间延长，尿道阻力增大，可与神经源性膀胱鉴别诊断。
⑥B超
了解前列腺大小、形态、实质回声等
（三）鉴别诊断
①膀胱颈挛缩
由慢性炎症引起，年龄较轻，前列腺不大
②前列腺癌
前列腺不对称长大，呈结节状、坚硬，前列腺穿刺活检可鉴别
③膀胱癌
肿瘤位于膀胱颈部可用膀胱镜鉴别
④神经源性膀胱
尿流动力学可鉴别
⑤尿道狭窄
外伤史、感染史
三、治疗
★药物治疗
梗阻较轻或不能耐受手术者可采用药物治疗。
①植物类药物
舍尼通、通尿灵、前列康
②α-受体阻制剂
竹林胺、高特灵、哈乐等
③5α-还原酶抑制剂
保列治
④药物注射治疗
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