一位合格的外科医生，首先要对人体的结构了然于胸。
来源：Grant解剖学操作指南（第十五版）图书
作者：PatrickW.Tank
主译：欧阳钧
腹前外侧壁的肌层
解剖概述
腹前外侧壁主要由3层阔肌（腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌）构成。腹直肌和锥状肌构成中线附近的前腹壁。3层阔肌在近端以广阔的肌性结构附着于肋骨、椎骨和骨盆，在远端以广阔的腱膜附着于肋骨、白线和耻骨。每一块阔肌均参与形成腹直肌鞘和腹股沟管。
男性睾丸位于阴囊内。阴囊由前腹壁外翻形成。睾丸在发育过程中穿过腹壁，输精管伴随其后。这个迁移过程经过腹股沟管。腹股沟管位于腹股沟韧带内侧半的上方，自腹股沟管浅环（外口）延伸至腹股沟管深环（内口）。女性腹股沟管直径较小。
需要注意的是男女两性腹股沟管的结构相同，但内容物不同：男性腹股沟管内有精索穿过，女性有子宫圆韧带穿行。下文的操作指导以男性为例，也适用于女性尸体的操作。
解剖操作顺序如下：学习腹壁的3层阔肌，重点在于腹股沟区。显露腹直肌鞘及其内容物，翻开前腹壁。
腹壁的骨骼构成可观察人体骨骼标本，熟悉以下结构（图4.7）
·剑胸结合·剑突·肋缘·耻骨联合·耻骨嵴·耻骨结节·髂前上棘·髂嵴·髂结节
图4.7?腹前壁的骨性结
解剖指导
腹外斜肌
1.修洁腹外斜肌表面残留的浅筋膜，置于组织收集箱内。
2.观察腹外斜肌，注意其肌纤维由外上斜向内下（图4.8A）。腹外斜肌近端附着于第5~12肋的外表面。有广阔的腱膜附于白线、耻骨结节和髂嵴前半部。
3.在腹股沟区，钝性分离修洁腹外斜肌腱膜。
4.注意腹外斜肌腱膜裂口有精索（子宫圆韧带）穿过。该裂口为腹股沟浅环（图4.8A）。
5.辨认腹外斜肌腱膜的下述特征。
●外侧（下）脚—形成腹股沟管浅环的下缘，纤维附于耻骨结节。
●内侧（上）脚—形成腹股沟管浅环的内侧缘，纤维附于耻骨嵴。
●脚间纤维—腹股沟管浅环外上方跨过内外侧角的细纤维。可以防止两个脚分开。
●腹股沟韧带—即腹外斜肌腱膜下缘。自髂前上棘连至耻骨结节。出腹腔的血管和神经从腹股沟韧带后面进入下肢。
●腹外斜肌腱膜形成腹股沟管前壁，腹股沟韧带形成其下壁。
6.在腹股沟管浅环的边缘，观察自腹外斜肌腱膜延伸至精索的薄层筋膜，该层筋膜为精索外筋膜，是腹外斜肌腱膜形成的精索覆膜。
7.注意髂腹股沟神经的一个分支出现于腹股沟浅环，位于精索（子宫圆韧带）前面。髂腹股沟神经支配外生殖器前面以及大腿内侧面的皮肤感觉。
8.在图谱上学习腔隙韧带。该韧带位于腹股沟韧带内侧端，由向后附于耻骨梳的纤维构成。
图4.8?构成腹股沟管的肌层。A.腹外斜肌；B.腹内斜肌；C.腹横肌
腹内斜肌
腹内斜肌位于腹外斜肌深面，构成腹前外侧壁的中间层。为显露腹内斜肌，可切断部分腹外斜肌并向下翻（图4.9）。双侧均可依此操作。
1.自髂前上棘向上垂直切开腹外斜肌至脐平面（图4.9A，切口1）。将手指插入切口1，向内分离肌层，继续水平切开至半月线（图4.9A，切口2）。
2.将手指插入切口2，向下探至腹股沟韧带，分离腹外斜肌与下方的腹内斜肌。操作时注意此处为腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的融合处，手指无法触及内侧的半月线。
3.沿半月线向下剪开腹外斜肌腱膜至腹股沟管浅环（图4.9A，切口3）。注意勿破坏邻近结构。
4.向下翻开腹外斜肌瓣（以腹股沟韧带为折点），显露腹内斜肌的腹股沟部（图4.9B）。
图4.9?腹外斜肌切
5.在图谱上学习腹内斜肌的附着和肌纤维走向。腹内斜肌近端附于胸腰筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧半，远端附于第10~12肋下缘、白线、耻骨嵴和耻骨梳。注意观察腹内斜肌的纤维走向自外下行向内上（垂直于腹外斜肌纤维方向）。
6.观察显露的腹内斜肌腹股沟部。其下部肌纤维弓形横跨精索（子宫圆韧带）
附于耻骨梳（图4.10）。腹内斜肌的弓状纤维构成腹股沟管上壁的一部分，部分纤维延伸构成腹股沟管后壁的一部分（联合腱；图4.8B）。
7.观察位于腹内斜肌与精索或子宫圆韧带表面的小束肌纤维（图4.10），即腹内斜肌形成的覆盖精索的提睾肌和筋膜。在女性，提睾肌和筋膜则包绕子宫圆韧带。
8.腹外斜肌和腹内斜肌之间有2条神经（图4.10）。
●髂腹股沟神经—经腹股沟管穿出浅环。
●髂腹下神经—位于髂腹股沟神经的上方，并与其平行。
图4.10?腹股沟区的腹内斜肌
腹横肌
腹横肌位于腹内斜肌深部。在腹股沟区，腹横肌与腹内斜肌的附着和肌纤维走向相似。
1.在图谱上学习腹横肌的起、止点及肌纤维走向。腹横肌近端附于第7~12肋软骨的内表面、胸腰筋膜、髂嵴以及腹股沟韧带的外侧1/3。其远端附于白线、耻骨嵴和耻骨梳。
解剖操作要点：因腹横肌与腹内斜肌腱膜远端融合形成联合腱，较难分离。操作时若不需要暴露腹内斜肌，请直接阅读“腹股沟管深环”这一部分。如果需要分离腹内斜肌与腹横肌，则继续下一步的操作。
2.向外侧追踪髂腹股沟神经可找到分离腹内斜肌与腹横肌的平面。
3.寻找位于腹股沟管浅环附近的髂腹股沟神经，向外侧分离至在腹内斜肌表面消失（图4.10）。
4.用探针沿髂腹股沟神经走行方向分离腹内斜肌纤维。
5.将手指探入腹内斜肌与腹横肌之间，向内下方分离两层阔肌至弓状线和联合腱，可见两层阔肌至耻骨梳的腱膜附着处互相融合，难以分离。
6.注意观察腹横肌下方的游离缘略高于腹内斜肌的游离缘。腹内斜肌与腹横肌的弓状纤维构成腹股沟管的上壁，两肌腱膜的内侧结合部分参与构成腹股沟管后壁（图4.8C）。
7.腹内斜肌和腹横肌的弓状纤维下方的腹壁缺乏肌层覆盖（图4.10），形成腹股沟管后壁的薄弱区。
腹股沟管深环
腹横筋膜衬于腹肌内面。腹股沟管深环为胚胎发育过程中睾丸引带穿过腹横筋膜的位置。深环位于腹股沟韧带中点的上方。男性的深环中有输精管通过，女性则穿行子宫圆韧带。
1.向下牵拉精索（或子宫圆韧带）（图4.10）。
2.用探针向上提起腹内斜肌和腹横肌的弓状纤维。
3.观察穿过腹横筋膜的腹壁下血管（图4.10）。该血管位于腹膜外筋膜层内。
4.深环位于腹壁下血管的外侧，可借输精管（或子宫圆韧带）穿过该区域定位。
5.腹股沟管的边界可总结如下（图4.8）。
●深—腹股沟管深环。
●浅—腹股沟管浅环。
●前壁—腹外斜肌腱膜。
●下壁（底）—腹股沟韧带及腔隙韧带。
●上壁（顶）—腹内斜肌与腹横肌的弓状纤维。
●后壁—外侧为腹横筋膜，内侧为联合腱。
临床意义
腹股沟疝
腹股沟管是腹壁的薄弱区，腹腔脏器可由此突出形成腹股沟疝。腹股沟疝依据其相对于腹壁下血管的位置分类。腹股沟斜疝经腹壁下血管的外侧突入腹股沟管深环，穿腹股沟管（斜行穿过腹壁）（图4.11B）。相反，腹股沟直疝自腹壁下血管的内侧突出腹腔，相对直接地穿过腹壁（图4.11C）。
图4.11?腹股沟疝。A.穿经腹壁结构的解剖关系；?B.腹股沟斜疝由腹壁下血管外侧穿出腹腔并进入腹股沟管；C.腹股沟直疝由腹壁下血管内侧穿出腹腔
点击左下角阅读原文选购《Grant解剖学操作指南（第十五版）》
在这个数字化的时代，许多数字化虚拟解剖的课件和应用应运而生，然而尸体解剖操作依然是培养合格外科医师的重要途径。本书在历次的修订过程中，总是围绕着方便学生在实验室使用不断地改进，旨在提供操作指导和足够的解剖学细节来帮助学生观察和认识解剖所显露的重要关系。详尽的解剖方法不仅可以指导解剖学者、病理学者、法医学者和广大医学生学习，更可以供临床外科手术相关科室的医师学习自己相关专业的解剖知识，是一本实用性非常强的医学参考书籍。
欢迎投稿到小编邮箱：liushiyi
yxj.org.cn来稿邮件主题为：医院+科室+姓名小编
赞赏
推荐文章
热点文章
