精索静脉曲张术后死亡一例引发的思考
案情背景：患者某“体检发现左侧精索静脉曲张1月”医院就诊。经检查后，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。患者曾于年4月25日主因8年前行“右腹股沟疝修补术”，有吸烟史，入院后完善检查，入院初步诊断：精索静脉曲张（左侧）；男性不育症；右侧腹股沟疝术后。经上级医师查房并结合辅助检查结果，拟行手术治疗，与家属、患者交代病情，签署手术知情同意书，于年4月28日在CSEA（联合麻醉）下行“左侧精索静脉高位结扎术”，手术顺利，手术中出血量少，术后给予补液支持治疗。年4月28日22时30分患者突然出现呼之不应、心跳消失、血压不能测出，指氧0%，即刻给予CPR、开放静脉通路、快速补液、肾上腺素升压、气管插管、多科会诊、持续抢救、体外心脏按压，血压心率仍无恢复，心电图示直线，年4月29日凌晨1时30分某x临床死亡。
-04-25,18:59首次病程记录：患者某，42岁，本病例特点：1.中年男性，慢性病程；2.体检发现左侧精索静脉曲张1月；3.左侧阴囊可见可回缩性包块，右侧无明显包块，双侧睾丸附睾对称，透光试验阴性；4.阴囊、双侧睾丸、附睾彩色多普勒超声检查：左精索静脉曲张。入院初步诊断：精索静脉曲张（左侧）男性不育症。…诊疗计划：1.完善各项入院常规化验检查；2.若无手术禁忌症，择期手术治疗；3.术后补液、对症治疗；4.请示上级医师，同意上述治疗方案。
-04-26,10:16患者一般状况较好，无心腹明显不适。查体：生命体征平稳…患者目前检查基本齐备，有手术指征，无明显手术禁忌，向患者及家属交代手术风险及相关并发症，及术后精子质量不改善等情况，如患者及家属理解则行手术治疗。
-04-27,10:19…向患者及家属详细交代手术风险及相关并发症，术后精子质量不改善及精索静脉曲张复发可能，患者及家属表示理解并要求手术，可予以行手术治疗。
麻醉术前访视记录单：…双下肢运动、感觉：1.正常…肺部相关检查（胸片、肺功能等）：血常规：血红蛋白g/L，血小板×，凝血功能：1.正常…1全身麻醉。
手术同意书：…术前疾病诊断：左侧精索静脉曲张；拟行手术方式：左侧精索静脉高位结扎术。拟行手术日期：-4-28。…二.1.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）感染，愈合时间过长或不愈合，再次手术。2.术后伤口、腹腔（胸腔、盆腔、颅内）出血、需再次手术探查止血。3.由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命。4.…。
手术记录单：手术时间：年04月28日14时45分开始16时30分完毕，共用1小时45分钟。手术经过：联合麻醉成功后，常规消毒铺巾。取左侧腹股沟上斜切口，逐层切开，至腹膜外脂肪，贴近腹膜寻找生殖血管，可见曲张之生殖静脉3支，直径约1-3mm，将其结扎切断，注意保护睾丸动脉及输精管，检查未见其他曲张之静脉。逐层关闭切口。术毕。手术顺利，麻醉满意，出血量0ml，未输血，术后安返病房。
-04-29,01:32抢救记录：......患者今日在麻醉下行左侧精索静脉高位结扎术，术后患者生命体征平稳。患者于22:30突然出现呼之不应，心跳消失，血压无法测出，指氧0%。查体：全身皮肤湿冷，瞳孔散大，皮肤可见散在瘀斑，未及颈动脉搏动；考虑患者呼吸心跳骤停，立即予以CPR、开放静脉通路，予以肾上腺素升压、快速补液、碳酸氢钠ml静脉输注等积极抢救措施，同时急请麻醉科气管插管，急请心内科、呼吸科、SICU二线会诊。22:34插管成功，心电监护示心率仍为0次/分，按压过程中血压70/50mmHg。会诊建议继续CPR、肾上腺素及快速补液治疗。予以接简易呼吸器辅助呼吸维持通气治疗，并急查心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体、血常规、生化全项，继续抢救，持续检测血压、心率无改善。患者抢救3小时，血压、心率仍不恢复，心电图示直线，宣布患者临床死亡。死亡时间-04-:30。
死亡讨论意见：…死亡原因为呼吸心跳骤停；急性肺栓塞？猝死。患者术后检查示：D-二聚体定量（检验科）：▲D-二聚体定量35.20（mg/LFEU），肌钙蛋白0ng/ml。目前考虑肺源性猝死可能性大，不排除心源性猝死及可能存在的脑血管瘤破裂可能，患者突发呼吸心跳骤停，积极抢救后无效，故患者死亡。
临床病历死亡讨论记录：…查体：全身皮肤湿冷，瞳孔散大，皮肤可见散在瘀斑…此次患者因左侧精索静脉曲张男性不育症入院…术前胸片、心电图及相关血液学检查无明显异常…检查齐备…考虑患者死亡原因为肺源性猝死可能性大…临床死亡原因：呼吸心跳骤停；急性肺栓塞？猝死。临床死亡诊断：呼吸心跳骤停；急性肺栓塞？猝死；左侧精索静脉曲张；男性不育症；右侧腹股沟疝术后。参照本例应借鉴的问题:…嘱患者家属积极按摩下肢，避免久卧，尽早下床活动，在外科条件允许下，尽早使用抗凝药物，避免高凝状态致血栓形成。
法院受理此案后，医院是否存在医疗过错行为及过错参与度，主审法官依据患方的申请，委托北京某司法鉴定机构进行医疗纠纷司法鉴定。接受委托后，依据《司法鉴定程序通则》等法规鉴定人在认真审阅委托单位提供的所有材料后，确认与委托事项相关，按照委托要求进行检验鉴定。
鉴定机构召开了由医方、患方参加的听证会，确认了用于此次鉴定的病历材料，双方陈述了各自的观点。
听证会结束3个月后，鉴定机构出具了鉴定意见书。在鉴定意见中鉴定人分析认为：
1、医方结合患者某入院时的体格检查及相关辅助检查结果，所患“左侧精索静脉曲张”符合重度精索静脉曲张即临床Ⅲ级（VCⅢ），有手术适应症，医方为其采取“左侧精索静脉曲张高位结扎术”手术方式选择恰当，麻醉方式选择正确，诊疗行为无明显不当。
但医方未能严格按照《精索静脉曲张临床路径》对患者某术前行胸部X线检查；尿常规检查4月25日当日未见回报单；未行精液常规检查。医方存在术前检查项目不全的医疗过错行为。
2、患者某系中年42岁男性，曾有腹部疝修补术病史，10年吸烟史，入室后血常规生化检查提示Hbg/L＞gL，甘油三酯升高，ALT↑，GGT↑，渗透压（OSM）↓，提示存在高脂血症，同时4月28日手术的创伤致血液流变学的变化，术中紧张焦虑、机体处于应激状态，术后创伤修复需要凝血功能增强及均使血液处于高凝状态易致血栓形成。手术时间长达1小时45分（超过30分钟3倍以上）；在手术台上躺着下肢静脉瓣易于发生凝血性血栓巢穴从而易导致下肢静脉血栓形成；术后患者又处于制动及沙袋压迫状态。麻醉下静脉壁平滑肌松驰，使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露。虽然该患者术前无深浅静脉炎病史，其栓子来源分析考虑为血管结扎端，因手术可使局部血液处于高凝状态，结扎端解剖面粗糙，血液局部形成涡流，术中牵拉血管使血管内皮细胞损伤致静脉结扎端形成血栓，栓子脱落致肺栓塞。由于范围广泛而发生心搏骤停而猝死。
分析医方（1）对患者存在的易栓高危因素认识风险评估不足；Δ年龄与深静脉血栓发生几乎是呈指数函数变化。一般来说年龄超过40岁的被认为是危险因素，每超过10岁，其危险性增加2倍。Δ手术是指在麻醉状态下所需30分钟以上的手术，包括胸、腹、妇科、泌尿、骨科、脑外科手术等。(2)术后发生急性肺栓塞死亡率高的原因：Δ外科手术对局部组织的损伤，其中包括局部动、静脉的损伤。Δ术后卧床，下肢肌肉泵功能的作用消失，血流缓慢。（3）手术创伤的修复，凝血功能亢进，纤溶功能相对不足导致矛盾的转化，血栓生成增加，血栓随静脉回流至肺动脉。
3、急性肺栓塞治疗：⑴一般治疗，对高度疑诊或确诊的患者应密切监测生命体征…动态监测心电图动脉血气分析。⑵呼吸循环支持治疗，对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧，当合并呼吸衰竭时，可使用经鼻面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气。…对于液体负荷疗法需谨慎，因过多的液体负荷可能会加重右心室扩张并进而影响心排出量，一般所予负荷量限于毫升之内。医方为被鉴定人实施手术过程中已经输入mlL.R液，术后当病情发生恶化时，医方又快速为患者输注ml万汶液体存在不妥。
综上所述，当被鉴定人病情突然恶化医方高度怀疑急性肺栓塞时采取的呼吸循环支持治疗措施存在不妥。故此医方诊疗行为存在过错。
法院在审理过程中依据鉴定机构的鉴定意见书判定医方存在医疗过错行为，并根据过错参与度承担民事赔偿责任。
案例评析：
1、本案中患者靳某系原发性精索静脉曲张，[病因]主要是由于精索静脉血流淤积而引起。由于人的直立姿势影响精索静脉回流；静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；静脉瓣膜缺损或关闭不全，故易发生静脉曲张。最近有报道精索静脉曲张与手淫密切相关。王安喜报道精索内静脉病理改变和血流障碍之间互为因果，相互影响，恶性循环。左、右侧精索静脉均可分别或同时发生曲张，但以左侧静脉曲张发病率高，其原因为：左侧精索静脉约比右侧长8～10cm，并呈直角进入肾静脉，静脉压力高；左精索静脉可能受结肠压迫；左肾静脉在主动脉与肠系膜动脉间可能受压，影响精索静脉回流，形成所谓近端“钳夹”现象；右髂总动脉可能压迫左髂总静脉，使左精索静脉回流受阻，形成所谓远端“钳夹”现象。{病理生理}精索内静脉的改变：内皮细胞变性，出现大的空泡，髓样小体增多；严重者内皮细胞缺失，平滑肌细胞增生，可见双核改变，胞质内出现髓样小体，肌间有大量的胶原纤维，中膜明显增生肥厚。血管增殖并形成多腔血管结构以及瓣膜，瓣膜平滑肌纤维、结缔组织增生。其中多腔血管结构、瓣膜机化更具有特征性。以上情况说明该患者存在发生急性肺栓塞（PE）的病理基础。医务人员对此缺乏相关的知识了解和认识，固然没有给予足够的全面检查和必要的预防措施。
2、急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高。临床症状多种多样，但缺乏特异性，严重程度亦有很大差别，可以从无症状到血流动力学不稳定甚或发生猝死。下肢深静脉超声检查为诊断DVT（深静脉血栓）最简便的方法。若阳性可诊断DVT，同时对PTE有重要提示意义。寻找发生DVT和PTE的诱发因素，如制动、创伤、肿瘤、长期口服避孕药等，同时要注意患者有无易栓倾向。抗凝治疗，为PTE和DVT的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。临床疑诊PTE时，即可安排使用肝素或低分子肝素进行有效的抗凝治疗。预防，对存在发生DVT-PTE危险因素的病例，宜根据临床情况采用相应预防措施，采用的主要方法：机械预防措施，包括加压弹力袜、间歇序贯充气泵和下腔静脉滤器；药物预防措施，包括小剂量肝素皮下注射，低分子肝素和华法林。
3、PTE的继发性危险因素：外科手术后、疝修补术、吸烟…总之，血栓形成的三个基本条件即局部血栓形成与血流的淤滞，血液凝固功能亢进，局部血管内皮细胞损伤有关。
4、肺栓塞是外科常见的危重合并症"由于早期很少有典型肺梗死三联症)呼吸困难，胸痛及咯血。合并肺栓塞发生较少，临床医师常识不足，容易误诊或漏诊。
5、患者根本死因由于未尸检而无法确定，如果本病例能行尸体解剖及病理组织学检验，查明确切死因，相信结果会让我们大家从中获得难以得到的最大教益。
（本栏目由北京市中盾律师事务所医疗纠纷委员会主任冯立华律师主办，咨询或来稿请加北京白癜风医院治疗方法盖博士遮盖液治白癜风效果好不好
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