或许大家对“腹股沟疝”、“脐疝”、“切口疝”这些“腹外疝家族”中的成员并不陌生，但您听说过“耻骨上疝”吗？
近日，我院普外一科（腺体外科、疝与腹壁外科）就收治了一看似普通却非同寻常的“耻骨上疝”患者。大姐邱某，52岁，于近两年前因患“子宫肌瘤”医院行“子宫全切、右侧卵巢囊肿剥除术”，不幸术后出现切口感染、裂开，迁延不愈。遂于1年余前慕名来到我院烧伤整形科行“腹部切口裂开扩创植皮术”，手术顺利，植皮成功，切口愈合。但之后发现站立时下腹壁切口处会鼓起一“拳头”大的包块，卧床后包块会自行缩小。随着时间推移，鼓起的包块越来越大，且伴有腹部坠胀不适，便又来到我院普外一科门诊就医。李芳副主任医师简单询问病史及查体后，以“腹壁切口疝”将其收住院做进一步诊治。
住院后发现患者病情要复杂得多：一是追问病史，患者既往10余年前患“高血压及脑血栓”，遗留有言语不利，右上肢活动欠灵活；5医院行“冠状动脉支架植入术”，长期服用“阿司匹林”；2年余前患“肾病综合征”。这就意味着患者并存多脏器病变，手术风险大。二是查体发现下腹壁正中切口瘢痕长约15cm，宽约5cm，腹壁菲薄，可才扪及其下腹内肠管，切口瘢痕下方可触及12cm×5cm腹壁缺损，直达耻骨联合上缘；CT示下腹壁正中皮肤欠光整，局部较薄、膨隆，上下约12.1cm，疝囊颈宽约4.7cm，下方可见肠管及网膜影。这就意味着为“耻骨上巨大切口疝”，手术难度高。三是盆腔CT示：膀胱上方见不规则多房囊状液性密度影，大小约9.4x3.9cm；妇科彩超提示：盆腔内囊性包块--输卵管积液可能；妇科会诊：建议术中探查、切除盆腔囊性占位。这就意味着我科与妇科疾病并存，手术更趋复杂！怎么办？是知难而退，保全自己，还是迎难而上、为患排难？医生的职责、患者及家属的期待要求我们必须选择后者。
腹壁切口疝属医源性疾病，表现多样、差异较大、分类繁杂。循证医学研究结果表明，切口疝的长期疗效远差于腹股沟疝。特别是巨大切口疝仍是当今临床外科面临的棘手课题。而耻骨上疝是切口疝中较为特殊的一种，通常发生在直肠手术、前列腺手术及妇产科手术之后。据欧洲疝学会腹壁切口疝分类标准，疝缺损下缘距离耻骨弓在3cm以内的切口疝称为耻骨上疝，但目前更多学者倾向于将疝环缘距离耻骨弓上5cm以内的切口疝都归为耻骨上切口疝。之所以说其特殊，是由于耻骨上疝切口位置较低，下腹部弓状线以下的腹直肌无后鞘，因此在进行手术时无法将补片固定在较为坚固的结构上；另外由于缺损周围分布有重要的神经血管结构，且术中易造成膀胱损伤，所以手术难度高，风险大，术后易复发并致各种并发症发生。目前临床上关于耻骨上疝的术式选择上存在争议。尽管文献有腹腔镜下耻骨上疝修补的报道，但主流的治疗方式仍是开放式前入路手术。
那么针对该患者的复杂情况，我们该作何选择？考虑到腹腔镜对于腹壁巨大切口疝（缺损大于12cm）修补并不适宜；腹腔镜下盆腔内置网固定困难，且必须应用防粘连补片；患者同时合并有盆腔内囊性占位，不除外术后盆腔积液所致，恐粘连较重，腹腔镜下切除难度大；切口有宽约5cm仅一层菲薄皮肤，需行切口整形；同时结合中华医学会外科分会疝与腹壁外科学组主委唐健雄教授远程会诊意见，决定为患者行开放式耻骨上巨大切口疝腹膜前间隙加强修补及腹壁重建术联合妇科盆腔囊性占位探查、切除术。遂经充分术前准备，在全麻下由普外一科田延锋主任医师、李芳副主任医师、王胜杰研究生和妇科孟亚丽主任医师、徐淑稳副主任医师联合为患者成功实施了手术。
术后早期患者恢复顺利，第三天排气，开始进饮食。但于第五天突然出现高热，血象升高。经查尿常规、胸片及切口等，除外相应感染。进一步查找原因，发现耻骨后间隙引流管周围有红肿，引流管内有少量浑浊液体。考虑不除外导管相关感染，一旦致补片感染，则后果不堪设想！遂毅然决定立即将耻骨后间隙引流管拔除，并应用强有力抗生素抗感染治疗，加强营养支持治疗，严密观察。在患者及家属的积极配合下，经过全科医护团队的精心治疗和护理，患者很快体温下降，血象回落，全般状态好转，没有出现补片感染及复发征象，无其它并发症发生。目前患者已康复出院。
该例复杂耻骨上巨大切口疝的治疗告诉我们：面对困难不畏难，积极心态迎挑战。集中火力攻难关，行“疝”路上勇登攀！
长
按
关
注
解锁更多精彩内幕
推荐文章
热点文章
