一生佳导语
近年来，腹股沟疝病人接受手术的数量明显增加，同时无张力疝修补技术的应用也明显降低了术后复发率。尽管如此，相关文献报道的腹股沟疝无张力修补术后复发率仍达7%～13%［1-4］。临床中，实际的复发疝病例数可能是接受再手术病人的数倍。因此，如何治疗复发疝，尤其是无张力疝修补术后复发疝病人，成为了临床医师不得不面对和解决的问题。
如复发疝病人前次手术为开放前入路途径，前次手术的操作和补片置入后产生的粘连已经将腹股沟区的解剖结构打乱，再次行开放前入路手术治疗复发疝的难度极大，而腹腔镜手术通过“后入路”途径巧妙地避开了前次手术的瘢痕粘连，得到了清晰的手术视野和解剖学结构图像，其在治疗复发疝时，针对前次手术后的组织瘢痕化、局部粘连致密、原解剖层次不清等情况具有开放手术无法比拟的优势［5-7］。笔者通过查阅近期相关文献，并结合自身经验，整理和总结了一些腹腔镜技术治疗复发疝的操作经验。现介绍如下。
１.腹股沟疝术后复发原因分析
腹股沟疝无张力修补术后复发的原因复杂而多样，其危险因素大体总结归纳为病人因素和医源性因素两方面。
1.1病人因素
相关文献报道显示，年龄60岁的高龄病人其术后复发率明显高于中青年［8］；吸烟是腹股沟疝复发重要的独立危险因素［9］；腹股沟疝家族史和腹股沟区解剖结构异常也是导致腹股沟疝术后复发的重要因素［10］。此外，体重指数（BMI）、性别、静脉曲张、术后康复不良、动脉瘤疾病史、类固醇类和血管紧张素转换酶（ACE）类药物的使用以及腹股沟区结缔组织退变等也是腹股沟疝术后复发的相关危险因素［11-13］。
1.2医源性因素
首先，局麻手术中病人因疼痛和心理因素导致手术配合较差，其术后复发率高于全麻及椎管内麻醉［14］。其次，手术方式的选择与术后复发率具有一定相关性，但相关研究报道中开放手术与腹腔镜手术的复发率各有不同［15-16］。再次，手术自身修补技术的使用不当或操作失误将直接影响术后复发［17］。此外，手术修补材料的大小、种类和固定方式的选择也是术后复发的重要影响因素［18-19］。
２.TAPP治疗复发疝的技术分享
2.1合理处理疝内容物
复发性腹股沟疝的内容物处理较初发腹股沟疝更谨慎，特别是前次手术曾置入补片的病例，如存在疝修补材料长入腹腔，与疝内容物肠管或其他器官发生粘连时，腹腔镜处理变得颇为棘手，误损伤风险明显增高。对于难复性复发疝甚至嵌顿性复发疝，术前应强调影像学检查的重要性，协助判断疝内容物情况，做出充分术前预案，当腹腔镜分离操作困难时，可按照术前预案，转为开放手术，协助分离组织粘连并还纳内容物，降低误损伤风险，保证疝修补手术效果。
2.2游离腹膜，建立腹膜前间隙
腹膜游离和腹膜前间隙建立是腹腔镜手术治疗复发性腹股沟疝最重要和困难的步骤，而层次的选择是其中的关键。层次过浅则腹膜前脂肪层被一起游离，分离难度加大，空间建立不充分，腹壁下血管、精索等结构显露也不满意，精索腹壁化困难，且易造成出血，使术野受限。层次过深则腹膜菲薄，分离时腹膜容易撕裂，术后缝合腹膜的难度增加。因此，分离过程应先找准腹膜前间隙，然后尽可能沿此间隙进行。
术中根据前次手术后腹膜前间隙粘连程度的不同，采取的手术策略也各有不同。
（1）前次手术未进入或进入到腹膜前间隙层次，但对腹膜前间隙的影响不大，术后腹膜前间隙无粘连或仅有轻度粘连，不会对游离操作产生较大影响，这类复发疝病人术中游离腹膜前间隙的操作相对简单，与原发疝的腹腔镜手术相似。
（2）前次手术进入腹膜前间隙，但补片或网塞与腹膜粘连较轻，术中可将前次手术补片或网塞与腹膜完全分离。此种情况下，可仔细分离后建立充分的腹膜前间隙空间，完全显露肌耻骨孔。
（3）前次手术所用补片或网塞与腹膜粘连致密，无法完整分离此处腹膜，但如粘连面积较小，可不强行分离粘连致密的腹膜，以梭形或“T”形切开腹膜进行游离并建立腹膜前间隙，经此处理后，部分腹膜会有缺失，缝合关闭腹膜的难度有所增加，可降低气腹压力至0.8～1.1kPa并进行腹膜缝合，注意仍须完全关闭腹膜。
（4）前次手术进入腹膜前间隙内，前次手术补片或网塞与腹膜粘连严重且面积较大，建立充分的腹膜前间隙困难，不能完整显露肌耻骨孔区域时，可仅游离疝环周围腹膜，置入修剪后的补片使之能完全覆盖疝环和疝环边缘，重叠部分达到2～3cm即可。
（5）对于多次复发或因前次手术所致腹膜前间隙粘连而完全闭合的病人，无法将腹膜游离出，即失去进行腹膜前修补的可能。这种情况下，应建议使用防粘连补片进行腹腔镜腹腔内补片修补术［腹腔内补片植入术（IPOM）或经腹部分腹膜外修补术（TAPE）］。
2.3处理疝囊
在处理疝囊的过程中，应仔细分辨其与精索和血管的分界，对于是否将疝囊完整游离，应视具体情况而定，并不做强行要求。若为直疝或较小的斜疝，可完整游离疝囊后将其拉回腹腔；若为疝囊较大的斜疝，则不必强求完全游离，将其自疝环处横断，近端腹膜缝合关闭即可。
须注意，术后腹股沟区肿胀积液的发生与术中疝囊的处理密切相关。笔者单位的初步统计结果显示，术后发生肿胀积液的多为疝囊横断、远端旷置病人，如术中切除远端疝囊，即使术前疝囊较大，术后也并未发生明显的肿胀积液。
2.4置入补片
对于补片尺寸的要求，理论上与原发疝的修补原则一样，应能够完整覆盖整个肌耻骨孔区，但复发疝术中对肌耻骨孔的解剖往往不能令人满意，尤其是在补片或网塞与腹膜粘连致密的复发疝病人中，游离后建立的腹膜前间隙空间形状不尽相同，此种情况下，补片可以进行适当修剪以适应所建立的腹膜前间隙空间，但应要求完全覆盖疝环边缘2～3cm，并在此基础上尽可能多地覆盖肌耻骨孔区域，防止腹股沟疝再次复发。如术中发现原术区（多为丝线固定部位）存在感染灶，可考虑使用生物补片以增加补片对感染的耐受性。
2.5固定补片
在复发性腹股沟疝的腹腔镜手术过程中，补片的固定十分重要，特别是在腹膜前间隙建立不充分、补片被裁剪及疝环较大的情况下，坚实可靠的固定能够预防补片发生移位和卷曲，防止再次复发，笔者建议补片应尽量固定在位置相对固定的韧带及骨性结构上。须注意，使用钛钉固定时应避开“危险三角”、“疼痛三角”以及“死亡冠”血管，以免出现严重的术中和术后并发症。如疝环与原补片或网塞距离过近，疝环边缘范围不足，可将补片与原补片或网塞用钉枪进行桥接固定以增加补片的牢固程度。
对解剖结构认识不清、固定点过多或激发钉枪时枪杆滑脱而误将补片固定在疼痛三角部位等情况可能引起病人术后的慢性疼痛，严重时甚至会降低病人术后的生活质量。因此，在补片固定的过程中要严格遵循操作要点。在复发疝病人的再次手术中发现原位复发的原因大部分为前次手术补片固定不牢固、补片发生移位和卷曲，可见术中对补片进行准确、牢固的固定非常重要。
３.结语
对于复发疝病人，只要对局部粘连或前次手术修补材料进行适当的处理，大都可建立足够的腹膜前间隙的空间而顺利完成腹腔镜手术，但仍应谨慎和严格掌握手术的适应证与禁忌证，如腹腔内情况复杂，腹腔镜手术风险过大，应及时中转开放。笔者建议对不同病人和不同情况进行个体化的治疗，以减少术后并发症的发生并防止再次复发。同时，应认识到，复发疝较原发疝手术难度大，手术操作上更加困难，术中和术后并发症发生率高，建议选择腹腔镜技术处理复发疝应由具有一定腹腔镜疝修补经验的医师来完成。
王明刚
首都医科医院西院医务处处长；北京医学会外科学分会青委；中国医师协会疝外科医师委员会副秘书长兼青委会主任委员；中华疝和腹壁外科杂志编辑部主任，编委会秘书；腹腔镜外科杂志编委；大中华腔镜疝外科学院秘书长。
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