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腹膜炎
一、急性化脓性腹膜炎
腹膜的解剖与生理
1、腹膜分为脏层腹膜和壁层腹膜，总面积1.7-2m2
2、腹膜腔是人体最大体腔，由壁层腹膜与脏层腹膜间的潜在腔隙构成，正常情况75-ml，黄色澄清液体起润滑作用
3、腹膜是双向性半透膜，水、电解质、尿素等可通过
4、壁层腹膜受体神经支配，痛觉敏感，定位准确，脏层腹膜受自主神经支配，常为钝痛，定位较差
病因及常见致病菌
1、原发性腹膜炎：又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶，致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠埃希菌
2、继发性腹膜炎：最常见的腹膜炎，最常见的原因是：腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。致病菌为大肠埃希菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等
病理生理
1、腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿并产生浆液性渗出液
2、巨噬细胞、中性粒细胞和浆液性渗出，加之细胞坏死、纤维蛋白凝固形成脓性液体
3、病情较轻时炎症自行修复痊愈，局限性腹膜炎积聚形成局限性脓肿
4、腹膜炎治愈后，部分导致粘连性肠梗阻
临床表现
1、症状：持续性腹痛（最主要的临床表现），伴有恶心呕吐；感染中毒症状
2、腹膜刺激征（典型体征）：腹部压痛、反跳痛，腹肌紧张
诊断
原发性腹膜炎=溶血链球菌+腹膜刺激征
继发性腹膜炎=大肠埃希菌+消化道穿孔+腹膜刺激征
治疗
1、保守治疗：
①抗生素治疗：三代头孢、喹诺酮类；针对G-，兼顾G+
②无休克者采取半卧位
2、手术治疗：①积极处理原发病；②大量生理盐水反复冲洗，避免应用抗生素冲洗；③充分引流；④术后继续禁饮食，胃肠减压
二、腹腔脓肿
膈下脓肿
诊断
膈下脓肿=腹腔感染史/腹部手术史+高热+呼吸受限+X线病侧膈肌升高
检查
X线（首选）
治疗
经皮穿刺置管引流术
盆腔脓肿
诊断
盆腔脓肿=腹部手术史+寒颤高热+里急后重
检查
直肠指检（首选）：发现肛管括约肌松弛
治疗
1、脓肿小：保守；2、脓肿大：切开引流；3、已婚妇女可经后穹窿穿刺后切开引流
三、结核性腹膜炎
病因
由结核分枝杆菌感染腹膜引起，继发于肺结核或体内其他部位结核病，可同时发现结核原发病灶。
病理
渗出型、粘连型、干酪型
临床表现
低热盗汗、腹痛、腹壁揉面感、腹部肿块：以脐周为主
检查
腹腔镜+活检（确诊）
诊断
结核性腹膜炎=结核病史+低热盗汗+腹膜刺激征+腹壁柔韧/揉面感
治疗
抗结核治疗（早期、规范、全程、适量、联合）
腹外疝
一、腹股沟区解剖
腹股沟管结构
前、后、上、下四壁及内、外两口，腹股沟管的内口即深环,外口即浅环。以内环为起点,腹股沟管的走向由外向内、由上向下,由深向浅斜行
腹股沟管的前壁有腹外斜肌腱膜和部分腹内斜肌;后壁为腹横筋膜和腹膜，及部分腹股沟镰;上壁为腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘;下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带
女性腹股沟管内有子宫圆韧带通过,男性则有精索通过
Hesselbach三角组成
外侧：腹壁下动脉
内侧：腹直肌外缘
底边：腹股沟韧带
股管结构
上口股环，前缘腹股沟韧带，后缘耻骨梳韧带，内缘腔隙韧带，外缘股静脉内侧纤维膈，股管下口为卵圆窝
二、腹股沟疝和股疝
发病机制
1、腹股沟区解剖缺陷、腹壁薄弱
2、腹横筋膜和腹横肌不能关闭腹股沟管深环
3、各种原因所致腹内压增高
分类
1、易复性疝：疝内容物易回纳入腹腔，最常见的内容物是小肠
2、难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔，内容物为大网膜
3、嵌顿性疝：疝内容物不能回纳入腹腔，肠管嵌顿后易导致机械性肠梗阻
4、绞窄性疝：嵌顿不及时解除，肠系膜及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全梗阻。Richter疝：部分肠管壁被嵌顿；Littre疝：小肠憩室被嵌顿
5、滑动性疝：盲肠（包括阑尾）、乙状结肠或膀胱下移，成为疝囊壁的一部分
诊断
1、斜疝=青少年或小儿+按住深环后肿物不再突出
2、直疝=老年人+半球形肿物+按住深环后肿物再突出
3、股疝=中年女性+腹股沟韧带下方半球形肿物
4、绞窄性疝=腹外疝+血性腹腔积液或血性呕吐物
鉴别
区别
斜疝
直疝
股疝
发病年龄
儿童、青壮年
多见老年人
中老年妇女
突出途径
经腹股沟管突出
经直疝三角突出
经股管突出
进入阴囊
可入阴囊
很少进入阴囊
绝不进入
疝块外形
呈椭圆形或梨形
呈半球形，底宽
半球形、位于卵圆窝处
回纳后按住内环
疝块不突出
疝块突出
疝块突出
精索与疝壁的关系
精索在疝囊后方
精索在疝囊前外方
-
疝囊颈与腹部下动脉关系
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
-
嵌顿机会
易嵌顿
不易嵌顿
最易嵌顿
治疗
1、保守疗法：1岁以内婴儿：保守治疗；绞窄性疝立即手术
2、手术治疗：最有效的治疗方法：手术修补
（1）传统疝修补术：手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁
①疝囊高位结扎术：婴幼儿高位结扎后不需施行修补术。有肠感染者结扎后避免施行修补术
②加强或修补腹股沟管：成年人只有在疝囊高位结扎后，加强或修补腹股沟管管壁，才可能得到彻底的治疗
（2）无张力疝修补术
（3）经腹腔镜疝修补术
腹部闭合损伤
一、腹部闭合性损伤
临床表现
1、实质性脏器（肝、脾、胰、肾等）主要临床表现：腹腔内或腹膜后出血,严重者可发生休克。腹痛呈持续性，一般并不很剧烈,腹膜刺激征也不明显
2、空腔性脏器（胃肠道、胆道、膀胱等）主要临床表现：局限性或弥漫性腹膜炎。最为突出的是腹膜刺激征,其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强,血液最轻
诊断
1、空腔脏器损伤（胃肠道、胆道、膀胱）=外伤史+腹痛+强烈的腹膜刺激征+肝浊音界消失
2、实质脏器损伤（肝、脾、胰、肾）=外伤史+内出血+休克
检查
1、诊断性腹腔穿刺术:阳性率可达90%以上,判断腹腔内脏有无损伤和哪类脏器损伤
2、X线检查：主要用于诊断空腔脏器损伤
3、超声检查:主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质脏器的损伤
治疗
1、保守治疗：
①观察：生命体征15min，腹部查体30min，血常规60min
②禁用吗啡类药物
2、手术探查：①先探查肝、脾等实质性器官，再探查胃、十二指肠等空腔器官
②手术指征：进行性加重或范围扩大；肠蠕动音渐消失或明显腹胀者；恶化趋势；膈下游离气体
二、常见的腹部脏器损伤
脾破裂
1、最常见的腹腔脏器损伤
2、脾破裂=左季肋部损伤+休克
3、首选检查：腹腔内抽出不凝血
4、治疗：脾切除（抢救生命第一、保脾第二）
肝破裂
1、肝破裂=右上腹外伤+失血性休克+胆汁性腹膜炎
2、首选：B超检查
3、治疗：肝清创缝合术
胰腺损伤
1、最易漏诊的损伤
2、检查：诊断性腹腔穿刺
3、胰腺损伤=外伤史+腹部固定肿块
4、治疗：手术治疗+充分引流
小肠破裂
1、肠道损伤中发病率最高
2、腹膜炎出现最早
3、治疗：小肠修补、小肠部分切除术
结肠破裂
1、腹膜炎出现较晚但较严重（含细菌量多）
2、手术以结肠造口术或肠外置为主，3-4周病情好转后关闭瘘口
直肠损伤
1、损伤在腹膜反折之上，腹膜炎出现较晚但较严重
2、损伤在腹膜反折之下，引起严重直肠周围间隙感染
3、治疗：直肠上段破裂：剖腹进行修补术治疗；直肠下段破裂：引流直肠周围间隙并施行乙状结肠造口术
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