通信作者：徐雪东
本文来源?中华消化外科杂志年11月第17卷第11期-页作者单位大连医院三部普通外科(陈瑶、肖鸣、肖国栋、徐雪东)，妇产科(周抒)
贵阳医院胃肠外科(王光海)
摘要腹腔镜腹股沟疝修补术已被广泛应用于成人腹股沟疝的治疗中。男性患者精索为重要生殖器官，为防止影响其生育能力，术中应将精索去腹膜化避免损伤。在女性患者中，腹股沟管内走行的并非精索而是子宫圆韧带，其由腹膜内逐渐伸展到腹膜外，经过腹膜时与腹膜结合紧密，术中将子宫圆韧带与腹膜完整剥离以达到“去腹膜化”的难度较大，因此，术中如何处理子宫圆韧带仍存在较大争议。国内外对于腹腔镜腹股沟疝修补术中子宫圆韧带的处理方式尚无统一的指导性文件，笔者总结相关文献，就女性腹腔镜腹股沟疝修补术子宫圆韧带的处理方式进行探讨。
关键词腹股沟疝；子宫圆韧带；外科手术；修补术；腹腔镜检查
自20世纪90年代腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopicinguinalherniarepair，LIHR)开展以来，由于其具有损伤小、恢复快、能观察术野情况、术后并发症发病率低等优点，在临床上得到了广泛应用[1-5]。在男性患者中，由于精索是重要的生殖器官，为防止生育能力受到影响，术中应将精索去腹膜化避免损伤。在女性患者中，腹股沟管内走行的并非精索而是子宫圆韧带，其由腹膜内逐渐到腹膜外，在经过腹膜时与腹膜结合紧密，术中将子宫圆韧带与腹膜完整剥离以达到去腹膜化的难度较大，因此，就如何处理子宫圆韧带仍存较大争议[6-7]。国内外对于LIHR中子宫圆韧带的处理方式尚无统一的指导性文件。因此，笔者总结相关文献，就女性腹腔镜腹股沟疝修补术子宫圆韧带的处理方式进行探讨。
1横断子宫圆韧带
子宫圆韧带是由子宫和输卵管相连的部位即子宫角前面、输卵管近端稍下方发出的窄而略扁的束状带，从子宫旁横过阔韧带，先从内向外绕过髂外血管，然后再沿盆腔侧壁到腹股沟深环，最后沿深环出腹部，与圆韧带动脉、腹股沟神经伴行穿腹股沟管浅环由圆变薄与腹膜鞘状突融合后止于大阴唇，由平滑肌及结缔组织组成[6-10]。根据子宫圆韧带与疝囊的形态关系可分为大间隙型、小间隙型和无间隙型。无间隙型子宫圆韧带与疝囊间相连十分紧密，无明显组织间隙，子宫圆韧带在疝囊内呈现“Ω”形，LIHR中剥离子宫圆韧带困难，难以实现子宫圆韧带的去腹膜化，可以横断子宫圆韧带。其技术要点如下：LIHR中分离子宫圆韧带与疝囊至腹股沟管内环口，水平横断子宫圆韧带，游离疝囊并将其拽回腹膜前间隙。当疝囊较大且确定疝囊内无肠管等重要内容时可连同疝囊一并横断，结扎止血并旷置远端。其余处置按男性相应的LIHR手术步骤操作。但张冬辉等[11]将40例(45侧)行LIHR的女性患者随机分为横断子宫圆韧带组和保留子宫圆韧带组，其研究结果显示：横断子宫圆韧带组手术时间及术后大阴唇水肿情况优于保留子宫圆韧带组，但浆液肿、慢性疼痛等并发症情况比较，差异无统计学意义。夏联山等[12]回顾性分析保留子宫圆韧带的38例患者及横断子宫圆韧带的9例患者情况，其研究结果显示：横断子宫圆韧带组手术时间优于保留子宫圆韧带组，保留子宫圆韧带组在术后腹股沟区包块的消除上较横断子宫圆韧带组有优势，而其他术后并发症及住院时间比较，差异无统计学意义。这说明在子宫圆韧带与疝囊结合紧密时，子宫圆韧带难以实现去腹膜化，LIHR中横断子宫圆韧带可不必对子宫圆韧带行去腹膜化操作明显缩短手术时间及缩小手术难度，同时对手术疗效几乎不产生影响。
2保留子宫圆韧带
子宫圆韧带具有维持子宫正常前倾前屈位的作用，子宫圆韧带受损可致使其张力降低甚至消失从而导致子宫前倾障碍。虽然是否保留子宫圆韧带对腹股沟疝的治疗效果及术后并发症等无影响，但由于我国生育二孩的妇女较少，且女性腹股沟疝的发病率仅占腹股沟疝发病率的8%～9%，因此，目前尚无离断子宫圆韧带是否影响患者术后生育能力的循证学依据[13]。为避免患者子宫圆韧带损伤后可能影响术后生育，越来越多的学者开始探索保留子宫圆韧带的方法。
2.1剥离子宫圆韧带
当子宫圆韧带与疝囊之间为充满疏松结缔组织的大间隙型时可将子宫圆韧带与疝囊完整剥离。其技术要点如下：LIHR中将子宫圆韧带与腹膜及疝囊钝性分离至内环口下6～8cm处。当疝囊较大时可在保证子宫圆韧带连续性的基础上于内环口水平结扎、横断疝囊。其余按相应的LIHR手术步骤操作。当子宫圆韧带与疝囊结合紧密时，若强行将其剥离则容易导致腹膜破损、子宫圆韧带受损、大量出血等并发症[14-16]。因此，《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》认为不必强求子宫圆韧带的去腹膜化[17]。
2.2子宫圆韧带两侧劈开腹膜
在子宫圆韧带与疝囊结合紧密时，因强行剥离子宫圆韧带具有手术难度大、手术时间长、腹膜及子宫圆韧带易受损等缺点，张光永等[14]率先提出在子宫圆韧带两侧纵行劈开腹膜替代剥离子宫圆韧带。其技术要点如下：LIHR中在内环口水平子宫圆韧带两侧纵向劈开腹膜至内环口下6～8cm处，以实现子宫圆韧带去腹膜化。其余按相应的LIHR手术步骤操作。该方法在保留子宫圆韧带的基础上，具有操作简单、明显缩短手术时间及学习曲线的优越性，同时劈开腹膜后能够更好地暴露术野，方便术中补片放置[12,14,18]。然而，该手术方式也有其不足之处，由于术中将腹膜劈开，为保证腹膜完整性，防止肠管从此处滑出被补片侵蚀，劈开的腹膜必须再次缝合上，这增加了术中缝合时间。
2.3部分横断子宫圆韧带
王庆涛等[19]提出在疝囊相对较大时，可采用部分横断子宫圆韧带的方法。其技术要点如下：LIHR中将子宫圆韧带疝囊附着侧部分劈开并保留子宫圆韧带1/2～2/3的完整性，并剥离至内环口下方6～8cm处。其余按相应的LIHR手术步骤操作。虽然该方法子宫圆韧带被大部分保留但其对子宫圆韧带的损伤较大、术中出血量较多、切断子宫圆韧带的程度难以掌握。因此，不建议临床上使用该方法。
2.4内环整形法(Keyhole法)
《腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南》建议在无法将子宫圆韧带“腹壁化”时可行内环整形法(Keyhole法)[17]。其技术要点如下：LIHR中将补片上缘中点向下至补片中央剪一开口，绕过子宫圆韧带置于其后方，将子宫圆韧带从补片远端裂隙处穿过后缝合该切口。该手术方式并不强调子宫圆韧带的去腹膜化，但对腹股沟管后壁强度进行加强并同时对内环口有整形作用[20-21]。然而，该手术方式破坏了补片的完整性，子宫圆韧带穿过处相当于一个新的腹壁缺损，术后有腹股沟疝再次复发的可能性。
2.5子宫圆韧带与疝囊共同高位结扎(不横断)
对于子宫圆韧带与疝囊为无间隙型,可采用子宫圆韧带与疝囊共同高位结扎(不横断)法。其技术要点如下：将子宫圆韧带及疝囊一起游离,不必将两者剥离,在内环口处高位结扎(包括子宫圆韧带及疝囊),不横断疝囊，将两块补片各从上缘中点垂直剪一开口并在子宫圆韧带与疝囊高位结扎处的上下两侧穿过。该手术方式在对疝囊进行高位结扎的同时也对腹壁薄弱处进行了修补，其虽然没有横断疝囊或将疝囊置回腹膜前间隙但达到了修补腹壁薄弱处的目的，符合解剖修补疝囊高位结扎和修补腹壁薄弱处的理念，同时也保证了子宫圆韧带的完整性[22-23]。赵海生等[23]比较子宫圆韧带与疝囊共同高位结扎(不横断)法、剥离子宫内圆韧带法、子宫圆韧带两侧劈开腹膜法、横断子宫圆韧带法后，其研究结果显示：子宫圆韧带与疝囊共同高位结扎(不横断)法因手术时间短、术后并发症少，更加值得推荐。然而，笔者认为：该手术方式并未将疝囊横断或送回腹膜前间隙，术后腹股沟区仍有包块，不能达到患者术前对于治疗的期望，并且疝囊仍有可能沿补片穿过处继续向下疝出，不能达到根治目的。因此，笔者不推荐使用该手术方式。
3子宫圆韧带功能重塑
子宫圆韧带与疝囊间结合紧密难以完整剥离子宫圆韧带以实现子宫圆韧带去腹膜化时，有学者提出可不必保证子宫圆韧带完整性，但为了维持子宫圆韧带的生理功能，可对其进行功能重建以保证其维持子宫前倾前屈功能。特别是当腹股沟疝合并子宫圆韧带囊肿、脂肪瘤等肿物时，应该尽量完整切除肿物[24-25]。去除肿物后子宫圆韧带的结构会受到较大破坏，而子宫圆韧带的功能重塑能够较好地解决该问题[26]。
3.1子宫圆韧带的横断与重建
刘昶等[27]提出可以在子宫圆韧带横断后吻合断端。其技术要点如下：LIHR中横断子宫圆韧带，断端打结，腹膜外放置补片，将补片剪一小口并将子宫圆韧带从此穿出，吻合子宫圆韧带两断端，重建子宫圆韧带。该手术方式能在子宫圆韧带与疝囊结合紧密难以实现子宫圆韧带去腹膜化时，或在子宫圆韧带自身患有疾病并合并腹股沟疝时，在子宫圆韧带横断后的基础上对其断端进行吻合以达到重建子宫圆韧带。子宫圆韧带的横断重建因其手术时间短、术后并发症少，且恢复了子宫圆韧带的连续性，保留了子宫圆韧带的生理功能，特别适合子宫圆韧带囊肿合并腹股沟疝患者。但由于该手术方式对子宫圆韧带进行了横断，虽对断端进行了吻合，但在术后吻合端愈合期间，子宫圆韧带张力有所下降，其生理功能仍会在短时间内受影响。
3.2子宫圆韧带切断固定术
在子宫圆韧带病变面积较大，剔除病变后断端不足以吻合时不必强行吻合，也可以通过子宫圆韧带的固定以达到其维持子宫前倾前屈的目的。其技术要点如下：超高位结扎并横断疝囊及子宫圆韧带，将其远端的断端固定在内环口旁腹股沟韧带或腹横筋膜表面[26,28]。该手术方式虽然不能恢复子宫圆韧带的完整性，但是将其固定于盆腔后同样可以达到维持子宫正常解剖位置的作用，在术中不能完整保留子宫圆韧带时是一种有效的替代方法。
4儿童患者
未成年女性腹股沟疝患者其生殖器官发育尚未完全，因此，完整保留子宫圆韧带是很必要的。随着腹腔镜疝修补术在儿童腹股沟疝患者的运用越来越多，目前已从三孔腹腔镜治疗、双孔腹腔镜治疗发展到单孔腹腔镜治疗[29]。儿童腹股沟疝患者，若腹部多个戳卡口会增加术后疼痛、体表瘢痕及腹壁疝的潜在通道，建议使用脐下单孔腹腔镜行LIHR[30]。在婴幼儿患者中，疝内容物为卵巢的几率较大，故应积极手术防止卵巢嵌顿缺血坏死[31]。小儿股管发育不全形成的腹股沟疝不建议补片修补[32]。目前针对女童腹股沟疝的处理方法有以下几种。
4.1内环口高位缝扎疝囊
该手术方式与传统女童开腹腹股沟疝修补术类似，即高位缝扎疝囊[16,21,33-35]，其不同之处为单孔腹腔镜LIHR的损伤较开腹腹股沟疝修补术小、术后疼痛轻。其技术要点如下：分离子宫圆韧带与疝囊并将疝囊还纳回腹腔，两者结合紧密时无需强行剥离子宫圆韧带与疝囊，可在保证子宫圆韧带的完整性的同时于内环口水平横断并缝扎疝囊，两种情况下均需要用不可吸收线高位缝扎内环口。该手术方式是目前治疗女童腹股沟疝常用的方法之一，其运用于所有年龄段的女童腹股沟疝均有效。
4.2疝囊反转结扎
由于女童腹股沟管内无动脉和静脉，使得腹腔镜腹股沟疝反转和结扎有了可能性。其技术要点如下：在女童脐部使用单孔腹腔镜，用抓取器抓取疝囊并将其反转并在高位结扎疝囊[36-39]。为了简便结扎的步骤，术中可使用圈套器结扎疝囊底[30]。该手术方式尤其适用于女性腹股沟滑疝，其治疗女性腹股沟疝的疗效肯定，术后无复发、伤口感染、切口疝、术后疼痛等并发症，较内环口高位缝扎疝囊更为简便。
4.3结扎子宫圆韧带及疝囊并烧灼内环口
有研究结果表明：在小儿LIHR烧灼腹股沟管内环口会增加瘢痕，降低腹股沟疝的复发率，故女童患者也可采用结扎子宫圆韧带及疝囊并烧灼内环口处疝囊的方法进行治疗[40]。其技术要点如下：LIHR中确定腹股沟疝的疝囊内无肠管、膀胱、子宫等重要的组织结构后，可在腹股沟管内环口水平结扎子宫圆韧带及疝囊，但不将其横断，保留子宫圆韧带与疝囊的连续性，在内环口结扎处用电刀或超声刀灼烧内环口连接处疝囊。Novotny等[30]比较女孩LIHR中缝扎腹股沟管内环口、圈套器逆向结扎腹股沟管内环口及结扎子宫圆韧带及疝囊并烧灼内环口的治疗效果，其研究结果显示：LIHR中缝扎腹股沟管内环口在所有年龄段的女孩安全有效，单点灼烧腹股沟管内环口可获得良好的美容效果和较少的并发症。
5小结
目前国内外对于腹腔镜治疗腹股沟疝时子宫圆韧带是否应该离断尚无统一标准。目前国内外腹股沟疝治疗指南均未提出统一的女性子宫圆韧带的处理方式[13,17,32,41-45]。随着女性腹股沟疝修补术的手术方式越来越成熟，目前国内研究者大多倾向于保留子宫圆韧带的完整性。国内对LIHR中子宫圆韧带的处理方式仍然存在着较大争议。随着我国计划生育政策的改变，越来越多女性拥有生育二孩的愿望，保留子宫圆韧带的维持子宫前倾前屈的生理功能突显出重要作用。但对于女性LIHR子宫圆韧带的处理方式是否影响术后生育仍需进行大样本、多中心、长期研究调查进一步得出结论。
参考文献参考文献略
本文引用格式陈瑶,周抒,王光海,等.女性腹腔镜腹股沟疝修补术子宫圆韧带的处理方式［J］.中华消化外科杂志,,17(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
ChenYao,ZhouShu,WangGuanghai,etal.Handlingmethodsofuterusroundligamentinlaparoscopicinguinalherniarepairinfemales［J］.ChinJDigSurg,,17(11):-.DOI:10./cma.j.issn.-..11..
(收稿日期：-08-23)
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