疝手术中有难题或许这有你要的答案

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造瘘口旁疝的Lap-re-Do技术

Q重做造口时因为剥除疝囊，缝合缺损，原造口皮下空腔过大，缝合新造口肠管是否有必要皮下留置负压引流。而且因为牵拉显露造口缺损，导致新造口过大，曾为缩小造口而使圆切口部分变成直切口，直切口导致造口袋覆盖皮肤不理想。如何避免及处理这些问题？A

置放引流管，效果不错。重做造口只是围绕造口肠管进行游离，原来的疝环已定型，几乎不会发生因牵拉导致过大的状态。皮肤切口则根据大小进行调整，尽量避免超出造口袋密封垫圈范围外的直线缝合伤口。

Q造口旁疝选择什么补片合适?A

建议选择防粘连补片，大小建议15x20cm。如果有透明补片，那是最佳选择。

Q造口旁疝补片修补后怎样才能保证肠管的蠕动？A

补片的钉合固定是防止复发以及影响肠管运动的最主要的因素。

Q造口旁疝手术是不是都需要做造口重建？如何评估是原位重建还是造口再建？A

LAP-RE-DO就是进行造口重建后的补片加强，原位造口是该术式坚持的准则，实在无奈下才另做造口。

QKeyhole术式和Sugerbaker术式都有什么优缺点？A

之所以造口旁疝有比切口疝更高的复发比例，是因为在覆盖缺损的时候要留出肠管通行的通道，因此Keyhole比Sugarbaker复发率要高，在选择Sugarbaker术式修补的时候难点在于既要很好的贴合造口肠管避免复发，又要避免通道预留过紧引起肠梗阻。

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完全腹膜外法腹腔镜疝修补（TEP）

Q放10*15的补片铺不平，是分离间隙不够么？有时分离空间是达标的，但是补片就是铺不平，什么原因？A

多数情况下是间隙分离不够，对于体型较小的人群来说，可以适当裁剪补片。

Q如何分辨血清肿和复发？A

复发能回纳，肿块较软，回纳时和初发疝的感觉大致相同；血清肿不能回纳，质地较硬，穿刺可明确诊断。

Q精索腹壁化时怎么判断游离的完全？A

精索成分的壁化大约需要至内环口下方6公分左右，在输精管方向至输精管向内侧反折水平，在生殖血管方向至腰大肌中部水平。

Q对于TEP和TAPP的术式选择有何建议？A

TEP可以作为首选术式。对于复杂疝如腹膜前间隙植入过补片的复发疝或有下腹部手术史或病史长或巨大的阴囊疝等，可选择TAPP。

Q对于之前做过开放腹膜前手术的病人，复发了，能否做TEP手术还是有其他推荐?A

建议选择李金斯坦或网塞修补术，如果要选择腔镜修补，建议首选TAPP，选择TEP需要经验丰富的医生来进行操作。

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食管裂孔疝诊治

Q膈肌角缝合时有何注意事项？A

缝合膈肌角有几种方法：连续缝合后局部加强一定注意进出针的位置，避免损伤血管，如果缝合有明确的张力或者膈肌角薄弱建议使用防黏连补片，腔镜下可以采用钉枪和缝合。

Q关于胃底折叠，一般建议折叠多少度？术中如何判断折叠的松紧度？A

如果食道测压正常，折叠；动力不足，折叠；老年人，折叠。

Q食管裂孔疝术后患者出现吞咽困难是否有比较好的处理办法？A

鼓励病人树立信心，坚持少量多餐，慢嚼细咽，先清流，后流食，严重者可以通过输液度过严重的吞咽苦难水肿期，通常在术后三周逐渐好转。

Q当没有食道裂孔疝专用补片，只有普通防粘连补片时，可以修剪使用吗？A

能够修剪裁的防黏连补片是可以的，例如PCO。

Q游离食管长度以多少为佳？是否会影响抗反流效果？A

一般为5cm，食道游离长度长一些效果会更好。

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开放腹膜前修补术在下腹壁疝的应用

Q复发多次的病人既往补片需要取出来吗？A

Sublay术式既往网片通常不用取出，若存在网片导致的深部感染考虑取出。

QStoppa手术中，如果粘连严重的腹膜无法分开，能否放防粘连补片？A

可以，在耻骨联合下方在腹膜前，耻骨联合以上在腹腔内，国内李建文教授已完成类似的腹腔镜手术。

Q会阴疝或闭孔疝Stoppa手术后多久可以下床活动？A

会阴疝不适合Sublay，Sublay术式术后一般3天后可以下床。

Q部分患者既往为纵切口手术后导致切口疝，是否可选择纵切口行Stoppa?A

纵切口不推荐，横切口为标准切口，显露好。

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腔镜腹股沟疝

Q女性子宫圆韧带与疝囊粘连致密无法分离可以直接断掉吗？会不会引起子宫侧垂？A

可以离断，并不会增加并发症。

Q疝环充填术复发的病人可以选择TAPP手术吗？旧的网塞需要取出来吗？A

可以用TAPP；网塞不妨碍修补的话，不用取出。

Q嵌顿疝可以做TAPP手术吗？A

最适合。

Q医用化学胶使用会有并发症吗？A

可能会导致补片感染，侵蚀膀胱，或者射精痛。

QTAPP手术需要预防性使用抗生素吗？或术后使用抗生素可以吗？A

不用抗生素的，除非肠管坏死。

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组织结构分离技术

Q分离疝囊粘连时，更适合用电刀还是超声刀？A

不同专家有不同的选择方法，安全第一，能够锐性分离就选择锐性分离，保证安全的情况下也可以选择电外科技术。

Q补片放在哪个层次预后效果更好？A

临床研究结果表明Sublay的术后效果要优于Onlay等修补方法，Inlay桥接是所有修补方法中效果较差的。

Q对于巨大切口疝，CST的操作有什么技巧？A

双侧腹外斜肌腱膜的彻底与完全松解是保证手术效果的关键，向上可到肋缘上5-7cm，向下到腹股沟韧带，二侧的腹外斜肌与腹内斜肌间需彻底分离、松解。

Q一般在什么情况下选择桥接技术？A

一般只有在缺损无法关闭的情况下，才考虑桥接。

Q腹壁缺损小于多大不需要放置补片？A

有认为小于2-3cm左右可以不放置补片，但目前还是多主张补片修补，特别是对于医源性的腹壁缺损。

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巨大切口疝的治疗——腹腔镜IPOM修补法

Q腹腔镜巨大切口疝修补，缺损关闭采用什么方式？如关闭困难，有什么好的解决办法？A

腹壁缺损的关闭很重要。重塑腹白线时，如果关闭缺损有困难，要采取辅助措施，比如说CST、腹壁悬吊技术、腹壁扩张技术，也可以采用主动减容。

Q切口疝手术、开刀和腹腔镜哪个好？如何更好选择手术方式？A

切口疝手术开放、腔镜都能达到相同的效果，但是腔镜并发症少、疼痛轻、恢复快。

QIPOM术式下如何能让补片放的更加平整？A

一定要将补片的四周固定悬吊线的点在腹壁表面向外移2cm左右。这样补片会绷紧，就平整了。

Q腔镜切口疝，术中怎样预防肠管损伤，以及损伤后的治疗方法？A

腔镜分离肠管粘连要有技术上的训练，术中采用剪刀，不要用电钩和超声刀。左手钳子夹块纱布轻亚肠管，使之有一定的张力，右手用剪刀轻轻的锐性分离，遇到小的出血时用纱布蘸血保持术野清晰。

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Lichtenstein腹股沟疝修补手术

QLichtenstein术比开放腹膜前术式的可推荐性优势？A

Lichtenstein术式学习曲线更短。

Q使用自固定补片，还需要额外缝合或者胶水固定吗，怎么固定是最好的？A

切建议耻骨结节用可吸收缝线固定。

Q疝囊是否一定需要高位结扎？A

不一定，可以内翻回纳。

Q使用12x8的自固定补片的时候需要裁剪吗，怎么裁剪比较好?A

宽度可稍作裁剪。

Q内环口的修复和缩小操作，是把腹横筋膜折叠缝合，还是做联合腱缝合到腹股沟韧带上一到两针呢？A

直接缝合腹横筋膜缩小内环。

来源：美敦力e站「治疝致美」微课问答

责任编辑：Zelin

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