作为医生，当我决定提笔写下这个悲惨的经历时，内心是沉重的，始终有一个声音响起：不能让这样的悲剧再发生了！
这是一个10岁的小男孩。那天我在泌外值班，凌晨2点左右，接到急诊分诊台的电话，说有一男孩阴囊肿痛，请速到急诊。
我火速赶到急诊后，便看到一个焦急的父亲抱着一个男孩子。大致问了情况：男孩10岁，晚上12点左右在床上突然醒后喊蛋蛋疼，据他父亲说当时看到阴囊就有些肿了。
给小男孩做了查体后，左侧睾丸肿大，上抬到近外环口处，平卧抬高左侧睾丸疼痛加剧，阴囊透光试验阴性，提示睾丸扭转。
为进一步明确诊断，我给小男孩约了急诊阴囊彩超，结果是果然不出所料：左侧睾丸血流信号明显减少，阻力指数较对侧明显增高，提示睾丸扭转。
孩子父亲焦急地问：“医生，没什么大事吧？”
“情况很严重，必须马上急诊手术！”看着他一脸的迷惑和错愕，我进一步解释说，孩子是睾丸扭转，是因为精索发生扭转后导致睾丸血供减少或消失，如果不及时手术，会导致睾丸坏死。但庆幸的是发现得很及时，从睾丸发生扭转到现在不到4小时，经过急诊手术探查复位，是能够恢复左侧睾丸血供的。另外，孩子有过扭转后发生再次扭转的可能性较大，所以手术中还要对双侧睾丸进行白膜内固定，防止日后复发。
但就在这个时候，小男孩的父亲突然很不信任地看着我，嘟囔着小孩睡觉好好的会不会是被什么东西咬了，这就需要动手术了？你们这是过度治疗吧......
这位父亲从穿着谈吐上应该是受过高等教育的。我再次重申紧急手术的重要性：“睾丸扭转通过查体和阴囊彩超是能够确诊的，发生扭转后6小时内复位对睾丸的分泌及生育功能无明显影响，但拖延时间越长，预后越差，超过24小时绝大多数患者睾丸均已缺血坏死。而且因为血睾屏障的破坏，对侧睾丸也可能受累。”
很遗憾！小男孩的父亲始终在摇着头。他掏出手机说要给一个认识的名医打电话，但电话一直没有打通。
就在僵持中，小男孩的疼痛感似乎减轻了一些。孩子父亲一脸轻松地抱起小男孩就往急诊出口走，边走边说：“医院真是太黑了！”
我冲上去想告诉他疼痛减轻不代表就没有扭转，但这时这位父亲已经完全将我拒于千里之外。无奈之下，我只能看着他们的背影消失在黑夜中。
当我再次看到这对父子时，已经是一天后了。原来医院后，给他认识的那位名医打了医院复查B超。医院在门诊查了阴囊彩超。
然而，这次彩超结果却提示：左侧睾丸未见血流信号，原来未见异常的右侧睾丸提示血流信号减低并肿大。
门诊主任告诉他，因为缺血时间超过了24小时，所以左侧睾丸肯定是保不住了，当务之急是必须立即手术切除左侧睾丸并探查右侧睾丸。
我参与了小男孩的手术。台上打开鞘膜左侧睾丸已经呈黑紫色，温盐水湿覆15分钟后没有变化，切除了左侧睾丸。右侧阴囊打开后发现也存在一定程度精索扭转，复位后对右侧睾丸做了固定。但因为彩超提示右侧睾丸肿胀并缺血，最后睾丸分泌功能和生育功能能否保住还得进一步观察。
下面这张照片是小男孩已坏死的睾丸，惨不忍睹。
对于这样一个悲惨的结局，小男孩的父亲在病房走廊里用头撞着墙，失声痛哭。
我相信在很多方面他是一个疼爱孩子的好父亲。但是睾丸扭转的救治时间是6小时内，就是在这黄金急救时间内，因为他的猜疑和对医生的不信任，使孩子失去了一个睾丸，对侧睾丸能否保住目前还尤未可知。代价太大了，太惨痛了！这样的愧疚和悔恨会跟随他一辈子！
作为医生，之所以写下这些，就是想把我的经历转给所有人：
第一：睾丸扭转很常见，多发于青少年，剧烈运动会引起睾丸扭转，跷二郎腿后也易引发睾丸扭转，也有部分睾丸扭转的病例是在睡眠中发生的，这可能与睡梦中提睾肌的剧烈收缩有关。睾丸好比一个西瓜，精索就是西瓜上的藤，藤打了个度的结，水分不能正常供应，时间长了，西瓜就会蔫了坏死。这种病发病急，突然出现阴囊肿胀，一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。切记最佳抢救时间是6小时内，越早越好。一定要切记！
第二：急病急诊，时间就是生命。请相信医疗技术发展到今天，对于急症的诊疗程序都已经有了较权威的指南流程，如果一味质疑医生，固执己见，那么和时间一起流逝掉就是生命！这样的就医常识，请人人皆知！
以上来源：三甲传真，授权改写自医学手札；ID：DrAndrology
请注意！睾丸扭转儿童、青少年、成人都可以发生！蛋疼一定要警惕睾丸扭转的可能性！以下我们分享下年在现代泌尿外科杂志上发表的睾丸扭转诊治安全共识，以提高我们的认识。
2实施操作
2.1睾丸扭转的诊断
2.1.1睾丸扭转的临床特点青少年多见，既往可能有急性阴囊疼痛发作史，特点是“戏剧性”急骤发作，自然缓解。患侧睾丸疼痛，常在睡眠时或剧烈运动后发生，初为隐痛，很快转为剧痛。一般无发热或略有低热，或有轻度白细胞增多。睾丸扭转左侧患病占73％，这与左侧精索较长有关。患侧阴囊皮肤可以发红、水肿，睾丸肿大，伴有明显触痛。睾丸位置抬高，提睾反射消失，甚至可达腹股沟外环处而致患侧阴囊空虚。有时，提睾反射即使存在，患侧明显弱于对侧。患侧睾丸钟摆畸形（bell-clapperdeformity，BCD），呈横位或斜位，精索出现在睾丸上方，而不是外侧[4-5]。部分病例呈Prehn’sSign阳性，即阴囊托起后疼痛加剧，在发病早期尤其敏感，在后期睾丸坏死后疼痛可能减轻[5]。在扭转睾丸的上方精索变粗、压痛，甚至在扭转处可触及一硬结。Barbosa等引入TWIST评分系统，该系统基于睾丸扭转的五个常见症状体征：睾丸肿胀（2分），变硬（2分），提睾反射消失（1分），恶心/呕吐（1分），睾丸位于高位（1分）。在回顾性分析中，当TWIST评分≥5，阳性预测值%。TWIST评分≤2，阴性预测值%[6]。
2.1.2睾丸扭转超声表现多普勒超声是评价急性阴囊的一种有效的影像学工具[7]，如果阴囊超声检查可以快捷执行，且病程较短，在怀疑程度较低的情况下是首选检查。核睾丸扫描、CT或MRI等检查在睾丸扭转的急诊处理中没有实际意义[8]。
超声检查重点是观察睾丸血供，睾丸实质内无血流信号，或者较健侧血流明显减少，睾丸周围血流在急性期减少或者消失，但在后期可以增多，代表缺血坏死周围的组织反应。如果患侧睾丸动脉血流信号尚存，动脉血流频谱为低速低阻型，则为挽救睾丸的关键时刻。同时，超声探查精索走行也很重要，沿着外环口向下至睾丸上方检查精索走行，发现扭转，超声医生也可以据此报告。
由于睾丸扭转在不同阶段的超声有不同表现，且依赖于检查操作者的判断，因此有一定的假阳性、假阴性率，因而超声检查结果与临床探查未必一致。
超声检查睾丸血供固然重要，但小儿睾丸血供本身并不算丰富，有时正常小儿睾丸的血流即呈现细小点状血流，应与健侧对比，而且超声显示睾丸实质内点状血流也不能说明没有缺血。
2.1.3鉴别诊断①睾丸炎、附睾炎：睾丸炎有病毒性腮腺炎引起的睾丸炎、细菌引起的化脓性睾丸炎和罕见的梅毒性睾丸炎等。急性期睾丸充血肿胀，实质内可有局部坏死，严重时局部脓肿形成甚至整个睾丸化脓或梗死。附睾炎是阴囊内最常见的感染性疾病，中青年多见。它也是急性阴囊痛的主要原因（急性附睾炎占急性阴囊痛75%）。本病常继发于后尿路感染；也可通过血行和淋巴径路感染。附睾炎多从附睾尾部开始，蔓延至体部和头部，侵及睾丸时引起附睾-睾丸炎，感染可继续发展成附睾脓肿。三者临床症状相似，均有阴囊肿痛症状。超声检查彩色多普勒血流显像（colordopplerflowimaging,CDFI）显示睾丸炎、附睾炎时血流明显增多加快，睾丸动脉血流阻力指数减小，多数小于0.5。值得注意的是当睾丸扭转发生自行松解时，睾丸内血流信号会反常性增多，与睾丸炎、附睾炎类似，这时应结合临床仔细分析，如能观察到睾丸内血流由稀少到增多，就可明确诊断。
②睾丸附件扭转：正常睾丸附件0.1~1cm，呈均匀高回声结节，除非睾丸附件扭转或鞘膜积液时，一般不易显示。睾丸附件扭转时表现为睾丸与附睾头之间或者二者旁不均质高回声结节，体检时睾丸有局限的明显压痛点，而睾丸扭转时表现为睾丸上方强回声团块，且要大得多。超声检查，附件扭转时睾丸、附睾血流轻度增多，睾丸扭转时血流减少或消失，是二者最主要的鉴别点，睾丸扭转时附睾头显示不清。
③腹股沟疝：睾丸的鞘膜外型扭转常在腹股沟区形成强回声包块，与腹股沟疝气有相似之处，但后者内可见肠管，且与腹腔相通，嘱患者屏气可见包块位置下移。而睾丸扭转与腹腔不通，包块位置不受呼吸的影响。当腹股沟斜疝嵌顿或绞窄时，可在阴囊内发现一包块，睾丸扭转时在睾丸上方亦可见杂乱回声的包块。
④阴囊外伤：阴囊外伤一般病史较明确，外来暴力引起。受伤后阴囊、睾丸局部疼痛，阴囊皮肤不同程度瘀血、水肿，甚至可出现疼痛性休克及阴囊肿块。睾丸损伤后，由于组织水肿、出血，阴囊出现肿块，触痛显著，重者睾丸轮廓触摸不清。外伤早期超声可显示睾丸内血肿形成，随病情迁延血肿回声复杂多样，结合彩色多普勒和能量多普勒可清楚显示病变内血供情况，以此与睾丸扭转鉴别。
⑤过敏性紫癜：过敏性紫癜是儿童时期最常见的血管炎之一，以非血小板减少性紫癜、关节炎或关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎为主要临床表现。过敏性紫癜并发的睾丸肿痛，无感染迹象，但往往双下肢典型皮损，结合尿常规（镜下血尿）和关节痛，不难鉴别。
专家共识推荐：睾丸扭转的诊断依据是临床表现和体格检查。多普勒超声是评价阴囊急症的一种快速、有效的影像学手段，睾丸扭转的不同阶段，超声会有不同表现，不可过度依赖超声诊断，延误诊治。
2.2治疗原则根据睾丸扭转的临床特点，诊断并不困难，睾丸扭转的治疗预后与扭转的持续时间和程度密切相关，因此，一旦怀疑睾丸扭转，第一时间的复位、急诊手术探查至关重要。
扭转的手法复位可以在诊间进行，不需要麻醉。扭转的睾丸通常朝向身体的中线旋转，首先尝试将睾丸向外旋转来完成复位，如果疼痛增加或者有明显的阻力，再尝试反向复位。一旦复位成功，疼痛立即缓解，症状减轻。
手法复位的成功率并不可靠，一项研究报告了53例患者中有17例在探查过程中残余扭转，包括11名报告手法扭转后疼痛缓解的患者[9]。手法复位成功与否，均需要急诊手术探查。
影响扭转睾丸挽救率的两个最重要的决定因素是扭转的持续时间和程度[10]。扭转°，即使持续4~6h就可能出现睾丸萎缩。在不完全扭转情况下（°~°），症状持续时间长达12h，睾丸也可以幸存。扭转°，症状持续时间24h，必定导致睾丸丢失[11]。因此，在发病的24h内，睾丸扭转必须急诊手术探查，24h的患者，可选择性探查。
“间歇性”睾丸扭转是指曾有一个典型的扭转发作，但自行缓解，间歇期身体检查和超声检查是正常的。在间隙期进行双侧手术探查固定睾丸是明智的，因为间歇性发作可能会变成完全扭转。
探查打开阴囊和鞘膜，复位扭转睾丸以后，可以用湿热纱布包裹睾丸，或者用利多卡因、罂粟碱等做精索封闭解除血管痉挛，等待20~30min，观察睾丸鞘膜的颜色恢复情况。如果睾丸血供改善，或者病程和病情在合理范围内，用不可吸收线将睾丸白膜与阴囊肉膜固定。如果睾丸依旧呈黑色，紫绀色，表明血供无法恢复，坏死、萎缩不可避免。对侧睾丸应当同期进行固定，保护。
为了保留健侧睾丸的功能和生育能力，是复位和保留还是切除坏死的睾丸，仍存在争议。最近的一项研究表明，单侧睾丸扭转后睾丸保留固定的正常妊娠率与睾丸切除术后无差异[12]。一项研究发现，与正常男性相比，睾丸保留或者睾丸切除后精子质量无明显差异，但睾丸切除后的精子形态更好[13]。尽管没有文献支持，在产前和新生儿扭转时，临床实践中还是会对对侧睾丸进行固定，也没有文献对必须切除坏死的睾丸达成共识。
阴囊镜诊断睾丸扭转敏感度%，特异度%，且有效、安全、微创。可做为传统探查手术的替代治疗方案[14]。
专家共识推荐：因为睾丸扭转是泌尿科急症，需要积极干预。应力争在出现症状6h内完成手术。即使对睾丸扭转的诊断有怀疑时，也应及时进行手术探查，这是一个重要的治疗原则（吴阶平泌尿外科学[15]）。推荐在确诊后等待手术前试行手法复位，为尽可能挽救睾丸赢得时间。在症状出现后24h内对所有睾丸扭转均应进行紧急手术探查。围产期扭转手术的时机通常取决于临床表现。临床决策以临床表现和体格检查为依据。使用多普勒超声评估急性阴囊是有用的，但不应延误干预。对于确实坏死的睾丸，临床上更多选择睾丸切除。
2.3随访
2.3.1生育力尽管术中评估睾丸血供恢复，予以保留，仍然会有近50%的患者出现睾丸不同程度的萎缩。扭转的持续时间会影响睾丸的生育力，36%~39%的患者在扭转后出现不孕症。在长期随访中，精液分析可能只有5%~50%患者是正常的。影响机制可能是单侧睾丸扭转产生的交感神经兴奋，导致对侧睾丸血管痉挛，血供下降，这是直接损伤；扭转解除后对侧睾丸的缺血再灌注损伤，氧自由基释放，导致间质细胞损害，生殖细胞凋亡[10]。
2.3.2内分泌尽管睾丸扭转后患者的卵泡刺激素（folliclestimulatinghormone,FSH）、黄体生成素（luteinizinghormone,LH）和睾酮水平高于正常患者，但其内分泌功能仍保持在正常人的水平[13]。
附：
新生儿睾丸扭转
睾丸扭转分为两种类型，即鞘膜外型和鞘膜内型。鞘膜外型多见于围产期睾丸扭转，国外有文献回顾性分析例新生儿睾丸扭转的病例发现鞘膜外型占90.6％，鞘膜内型占5.4％，无扭转伴睾丸缺血占3.4％。医院小儿外科报道7例睾丸扭转，5例为鞘膜外型[16]。
新生儿睾丸扭转常需与新生儿嵌顿疝、鞘膜炎、阴囊血肿、睾丸肿瘤等鉴别。临床上常有延迟诊断的婴儿睾丸扭转，由于睾丸急性炎症反应消退，睾丸形态失常，其内可见形态不规则的无回声区及钙化灶，伴周边强化。这种睾丸扭转容易与睾丸畸胎瘤混淆，常常在术后病理检查时获得诊断。另外，婴儿鞘膜炎出现鞘膜腔积脓导致压力增高，彩超可能出现睾丸血流信号明显减少。
对新生儿睾丸扭转的治疗尚存在争议。有学者主张单侧睾丸扭转非手术或择期治疗。但有学者建议及早手术探查，一方面可提高睾丸存活率，另一方面可预防对侧睾丸扭转，尤其是双侧睾丸扭转的患儿，即使睾丸坏死，亦应保留，以保存部分内分泌功能。总之，新生儿期发现阴囊无痛性肿块、皮肤色泽改变等表现时，需考虑到睾丸扭转可能，及早手术治疗，尽可能挽救睾丸。
UpToDate提醒：睾丸扭转通常表现为在剧烈活动或睾丸创伤后突发剧烈疼痛，如果在出现症状后6小时内开始治疗，则睾丸挽救率为80%以上，6小时后治疗则睾丸挽救率显著下降！
急诊医生需要特别警惕误诊风险：《临床误诊误治杂志》年9期发表的睾丸扭转9例误诊原因分析与防范对策一文显示，因突发阴囊区疼痛、肿胀就诊8例，因阴囊外伤就诊1例。6h内就诊3例，12~24h内就诊4例，超过24h就诊2例。首诊误诊为急性附睾睾丸炎7例，睾丸肿瘤及阴囊损伤各1例。误诊时间2～7d，平均2.3d，后经彩色多普勒超声检查确诊睾丸扭转5例，MRI检查、核素扫描各确诊2例。均行手术治疗，手术探查复位后恢复血供3例，术中发现睾丸呈灰暗至紫黑色，复位后无变化，行患侧睾丸、附睾切除6例。结论是，首诊医师对睾丸扭转认识不足及不熟悉本病的诊治流程是误诊的主要原因，提高对睾丸扭转的认识是早期明确诊断的关键。
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