一、居民医保门诊慢性病准入病种及年报销限额
(朔医保发［］9号)(朔医保发［］14号)
城乡居民门诊慢性病不设起付线，费用累计计算补偿比例为75%。在一个结算年度内，统筹基金支付门诊慢性病费用与住院医疗费用合并计算，两项合计不超过年度10万元限额。一人同时患有两种以上慢性病，按其中一种慢性病就高补偿。本规定自年4月1日起施行。居民医保门诊慢性病准入病种
01
恶性肿瘤门诊治疗（）
02
器官移植抗排异治疗（）
03
血友病（）
04
尿毒症透析（0）
05
肾病综合症（原发性）（）
06
慢性肾功能不全（）
07
肺源性心脏病（）
08
心脏瓣膜病（器质性）（）
09
慢性心力衰竭（）
10
慢性阻塞性肺疾病（）
11
冠心病（）
12
股骨头坏死（）
13
高血压Ⅲ级（极高危）（）
14
中枢神经系统脱髓鞘疾病（）
15
支气管哮喘（）
16
膝关节骨性关节炎（）
17
慢性骨髓炎（化脓性）（）
18
强直性脊柱炎（）
19
白癜风（）
20
银屑病（）
21
系统性硬化症（）
22
脉管炎（）
23
病毒性肝炎（慢性）（）
24
类风湿性关节炎（）
25
肝硬化（失代偿期）（）
26
炎症性肠病（）
27
重性精神病（包括精神分裂症、双相障碍、妄想性障碍、分裂情感性障碍、癫痫性精神病、重度以上精神发育迟滞）（）
28
脑血管病后遗症（）
29
帕金森病（）
30
癫痫（）
31
干燥综合症（舍格伦）（）
32
糖尿病（合并严重并发症）（)
33
再生障碍性贪血（慢性）（）
34
甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症（）
35
免疫性血小板减少症（原发性）(）
36
重症肌无力（）
37
结核（活动性）（）
38
阿尔茨海默病（）
39
系统性红斑狼疮（）
40
原发性骨髓纤维化（）
41
真性红细胞增多症（）
42
原发性血小板增多症（）
43
氟骨病（月限额70）
44
大骨节病（月限额）
45
克山病（月限额）
上述第1、2、3、4、5、8、11、12、14、17、18、19、20、21、22、24、25、27、28、29、30、31、33、35、36、38、39、40、41、42项共30项门诊慢医院医院负责即时办理。
统筹区内或跨统筹区发生的不能直接结算的门诊慢性病检查和购药费用，医院医院手工报销。
二、“两病”的准入和报销
(朔医保发［］77号)
“两病”是指糖尿病和高血压。不符合门诊慢性病认定条件的“两病”患者，经家庭医生签约团队确认或经二级及以上医疗机构医师诊断即可纳入。参保城乡居民“两病”门诊费用在乡镇卫生院实现直接结算，统筹基金起付标准为30元，使用甲类药品的支付比例为60%，使用乙类药品的支付比例为50%，年度最高支付限额高血压元、2型糖尿病元、1型糖尿病元，对同时患有高血压和糖尿病的患者，起付标准和年度最高支付限额分别计算。三、城乡居民门诊统筹的使用
(朔医保发［］49号)
城乡居民门诊统筹基金主要用于支付参保居民在本人门诊统筹所辖定点医疗机构门诊就医发生的符合规定的医药费、家庭医生签约服务费等费用。在一个结算年度内，居民门诊统筹基金支付费用实行累计计算，年度最高支付限额元，每日每次最高支付限额50元，未使用的本年度支付限额度不结转至下年度。门诊统筹待遇不设起付标准，参保居民发生的符合规定的普通门诊医疗费用，甲类药品和甲类诊疗项目由门诊统筹基金支付60%，乙类药品和乙类诊疗项目由门诊统筹基金支付50%。参保居民可选择一所乡镇卫生院和所辖的一所村卫生室作为门诊统筹定点医疗机构，一年一定，本办法自年1月1日起施行。四、转外住院医保报销政策
（朔医保发［］53号)
按照“属于下级医疗机构诊疗病种，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊疗的（急诊、抢救除外），其医保支付比例在原有基础上下调报销比例”的原则，实行医保差别化支付政策，本办法自年4月1日起施行。
1、属于市域内医疗机构诊疗病种参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险（职工大额疾病补偿保险）报销比例均降低20%；属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险（职工大额疾病补偿保险）报销比例均降低10%。；不属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院未履行转诊备案手续的，报销时基本医保、大病保险（职工大额疾病补偿保险）报销比例均降低10%。；不属于市域内医疗机构诊疗病种，参保人员转往市域外定点医疗机构住院履行转诊备案手续的，报销时医保支付比例不降低。
2、市域内医疗机构诊疗病种（共60种）其中呼吸科12种：（慢性阻塞性肺病伴急性加重、慢性阻塞性肺病、细菌性肺炎、支气管肺炎、大叶性肺炎、肺部感染、急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎支原体急性支气管炎、急性细支气管炎、肺炎支原体性肺炎、急性上呼吸道感染）心血管内科3种（高血压病、高血压II期、高血压III期）肾内科1种（慢性肾炎综合征）消化内科5种（慢性浅表性胃炎、胃溃疡、溃疡性结肠炎、急性细菌性痢疾、感染性腹泻）儿科2种（婴儿腹泻、幼儿腹泻）内分泌科2种（2型糖尿病、低血糖症）普外科5种（急性阑尾炎、腹股沟斜疝、腹股沟疝、结肠息肉、直肠息肉）妇产科7种（急性输卵管炎、急性女性盆腔炎、阴道前壁脱垂、III度子宫脱垂、自然流产并发生殖道和盆腔感染、胎膜早破、羊水过多）骨科13种（股骨干骨折、股骨下端骨折、尺骨骨折、桡骨骨折、尺骨桡骨骨干骨折、肩锁关节脱位、肱骨干骨折、肱骨上端骨折、肱骨髁上骨折、跖骨骨折、锁骨骨折、胫骨骨折、胫腓骨干骨折）耳鼻喉科3种（慢性咽炎、急性咽炎、急性扁桃体炎）眼科3种（睑内翻和倒睫、老年性白内障、翼状胬肉）口腔科1种（急性牙周炎）泌尿外科3种（包茎、包皮过长、泌尿道感染）。
3、医院诊治医师提出转诊建议，参保人员凭辅助检查、有效身份证证件（或社保卡、医保电子凭证）医院医院医保部门申请，领取《转外住院审批表》）。责任医师审核并按要求填写《转外住院审批表》，医院医保部门对符合规定的，完成信息录入并同步上传异地就医平台。
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