白建云 贺峰 郭增林 张世强
，医院麻醉科（白建云、贺峰、郭增林、张世强）
国际麻醉学与复苏杂志,,38(12):-.
DOI：10./cma.j.issn.-..12.
基金项目：
ORIGINALARTICLES
腹腔镜疝修补术是小儿外科常见的日间手术，因创伤小、患者痛苦小、术后恢复快及临床周转快等优点，深受外科医师及患者家属的欢迎。该手术需全身麻醉控制气道，而小儿全身麻醉在气管插管和拔管期间均可引起强烈的应激反应，如交感神经兴奋引起HR增快、BP升高、喉痉挛及支气管痉挛等。SLIPATM喉罩是由南非麻醉科医师DonMiller于年发明的一种新型一次性声门上通气装置，具有稳定性好、反流误吸发生率低、操作简单、无须喉镜暴露声门可避免气管插管直接对气管的刺激等优点而广泛应用。本试验通过对比SLIPATM喉罩与气管插管在小儿腹腔镜疝修补术中对小儿血流动力学的影响及并发症的发生率，旨在探讨SLIPATM喉罩在小儿腹腔镜疝修补术中的可行性及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料
择期行腹腔镜疝修补术的腹股沟疝患儿80例，男性64例，女性16例。按随机数字表法分为SLIPATM喉罩组（S组）和气管插管组（T组），每组40例。
1.2 麻醉方法
所有患儿术前禁食8h，禁饮2h，无术前用药。患儿入手术室后常规监测ECG、SBP、DBP、SpO2、呼吸频率（respirationrate,RR），建立前臂外周静脉通道。S组根据SLIPATM喉罩产品说明书推荐，按SLIPATM桥部宽度与患者甲状软骨宽度相匹配的原则选择SLIPATM型号。T组常规选择气管导管型号。麻醉诱导：面罩下吸入%氧气，依次静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、丙泊酚2.5~3.0mg/kg，待患儿下颌完全松弛后，S组插入准备好的SLIPATM喉罩，T组经喉镜明视下插入气管导管。
喉罩或气管导管插入成功的标准：在手控呼吸时气道阻力正常，胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音清晰对称，颈部无漏气声及PETCO2波形描记图显示正常。连接呼吸机，氧流量1L/min，空气流量1L/min，潮气量8~10ml/kg，吸呼比1.0∶1.5~1.0∶2.0，RR14~20次/min。麻醉维持：喉罩或气管导管插入成功后在超声引导下使用6号注射针头行双侧腹壁神经阻滞，反复回抽并确认无空气及血液后，注入0.2%盐酸罗哌卡因1ml/kg。术中持续吸入3.0%七氟醚，至手术结束后停止吸入，术中根据PETCO2调节RR及潮气量。术毕拔管指征：患儿自主呼吸恢复，潮气量＞5ml/kg，PETCO2＜50mmHg。术后24h进行随访。
1.3 观察指标
记录患儿麻醉诱导前（T0）、管（罩）插入前（T1）、管（罩）插入后1min（T2）、管（罩）拔出后1min（T3）的HR、SBP、DBP、SPO2，记录拔出气管导管或喉罩时发生呛咳、声音嘶哑、术后咽痛（术后患者完全清醒吞咽时有无咽痛）、口腔中带血迹、喉痉挛或者支气管痉挛等并发症的情况。
2 结 果
2.1 S组1例因通气道漏气，通气功能较差更换气管导管。最终纳入患儿79例，S组39例，T组40例。2.2 两组患儿一般情况、手术时间、气腹压力、气腹持续时间差异无统计学意义（P＞0.05）。
2.3 T2、T3时T组SBP、DBP、HR较S组高，差异有统计学意义（P＜0.05），T0、T1时两组SBP、DBP、HR差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。
2.4 术后拔出气管导管或喉罩时S组患儿发生呛咳的比例为5/39例、声音嘶哑的比例为4/39例，明显低于T组（发生呛咳的比例为15/40例，声音嘶哑的比例为12/40例），差异有统计学意义（P＜0.05）；术后咽痛、吞咽困难、口腔中带血迹、喉痉挛的发生率差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组均无呕吐、反流误吸发生（表2）。
3 讨 论
全身麻醉在行气管插管和拔管时可引起强烈的心血管反应，以喉镜到位1min后最剧烈，通常表现为BP升高、HR增快。为此，许多麻醉科同仁主张在深麻醉下插管或拔管，以减少咽部刺激带来的副作用，但深麻醉下拔管也带来通气不足的隐患。加之小儿喉头组织脆弱、疏松、血管及淋巴较丰富，气管插管时易引起口咽部及气管内黏膜的损伤、出血。作为声门上通气装置，喉罩置入后对气道刺激小，置入过程中患儿血流动力学平稳。相比于传统的气管导管，SLIPATM喉罩为一种新型的喉上型通气装置，按照人体喉部解剖形态制作而成，患者较易耐受，异物感不明显，在浅麻醉时也能保留，拔除喉罩时一般不需要吸痰，也不会有气管导管拔除的各种并发症。Aantaa等比较置入喉罩及气管导管的麻醉深度，发现喉罩置入时七氟醚的50%有效浓度是1.57%，95%有效浓度是2.22%，所需麻醉深度低于气管导管。
在本实验中，同样的麻醉诱导深度及维持下在插入喉罩后1min及喉罩拔出后1min，患儿BP升高和HR增快的程度明显低于插入气管导管后1min及气管导管拔出后1min，本实验结果说明插入和拔出SLIPATM喉罩的操作对患儿血流动力学的干扰较插入和拔出气管导管轻，插入SLIPATM喉罩应激反应更小，更易维持血流动力学的稳定。说明SLIPATM喉罩的麻醉耐受性较好，可在较浅的麻醉下插入和保留，可以在较浅麻醉下拔除喉罩，以解除深麻醉下拔除通气装置后带来通气不足的隐患。
由于喉罩在建立气道时不需要喉镜暴露声门，不进入声门和气管，避免了喉镜及气管导管插入和拔出时对咽部和气管的刺激，避免了声门、气管内黏膜的损伤，也可减少气管插管所致的声音嘶哑、术后咽痛、口咽部黏膜的损伤和喉痉挛等的并发症，不刺激会厌、声带和气管黏膜的感受器，降低了对交感神经的兴奋作用，更易维持血流动力学的稳定。在国外一项Meta分析研究中发现，气管导管相对于喉罩置管时对患儿的刺激大，血流动力学变化显著，同时术后喉痉挛、气管痉挛发生率高。在本试验中，S组术后呛咳、声音嘶哑的发生率明显低于T组。值得注意的是，虽然术后咽痛、吞咽困难、喉痉挛的发生率经检验两组差异无统计学意义，但T组的发生率较S组高，可能为样本量较少的原因，有待在大样本中证实。喉痉挛在气管插管组发生率较高可能是由于拔管时麻醉太浅所致。在本研究中S组口腔中带血迹的发生率较高的原因可能为SLIPATM喉罩本身材质较硬或者是操作者在喉罩不好置入时操作暴力、反复插入所致。
S组1例因通气道漏气，通气功能较差更换气管导管，可能是因为SLIPATM喉罩根据咽部的解剖结构设计而成，而患儿自身发育的原因使咽部解剖结构异常而使得在喉罩通气时气道漏气，通气功能较差。也可能由于本院小儿SLIPATM喉罩只有35#、39#、43#、47#；喉罩的型号相差较大致喉罩不能在咽部形成密封而使得气道漏气，通气功能较差。
值得注意的是，选择此项技术时如果置入喉罩后不能进行机械通气，调整其位置后通气仍不理想者，应立即行气管插管进行机械通气。而选择适当的SLIPATM喉罩型号，可以减少该类意外情况的发生，避免多次置入及强行置入可以减少术后咽痛、声音嘶哑、口咽部黏膜的损伤和喉痉挛的发生，患者更为舒适。
