小编按：照陈双教授指示，我们在前三篇的基础上，争对一些读者的问题，再次进行了筛选，选择了一些对临床操作中的突出的实际问题进行了详细阐明。为了加深读者的理解又特别制作了一些图，使之更贴进临床实际。
在前面的三个《回放｜腔镜下腹股沟解剖》中，我们分别与各位讨论了腔镜下所见前下腹壁的最内层（腹膜及皱襞）和透过腹膜可以见到的腹腔镜下可辩认的一些结构，如腹壁下血管、输精管等。还有腹膜前的两个间隙，即“Bogros间隙”和Retzius间隙“等。在第三部分，也阐述了“Doom三角和疼痛三角”及死冠（Coronamortis）等腔镜操作下的危险与所谓的“坑”。在以往的读者留言中看到，武汉的Dr.min医生留言提到：
......还有一个更容易出血的部位，在Retzius间隙的下，耻骨下膀胱前静脉丛，希望能有所补充。
为此，七步君和小编制作了一幅图用于来说明（请看，下图）
(上图，膀胱前列腺静脉回流示意图）
就上面的图，其实还不能真的反映出膀胱的静脉丛分布，应当指出的是“在Retzius间隙下方，即靠近膀胱颈处就有许多的小静脉汇成静脉丛，腔镜下操作，如果此处有出血的话，其，产生的原因，主要有两种：一是操作层面不对，太接近膀胱，另一是向下走的太远，接近了前列腺。避免出现在这个地方的出血的主要方法是以解剖标志为"landmark"，具体说就是以耻骨联合和耻骨梳为标志，一是腔镜手术中要见到它们，沿此标志向下再走2cm即可。
另外，还有更多的读者问：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何才能走到正确的层面？
今天，我们在第四部分，重点地与大家谈谈什么是腔镜操作的正确层面，换句话说如何到达这个正确的层面？
做腔镜下的操作，无论是TAPP还是TEP手术，其分离的层面都是相同的。都是在腹横筋膜的深层与浅层之间。因此，首先需要搞清楚腹横筋膜（Transversalisfascia)是个什么东东
腹横筋膜（Transversalisfascia)，是年代被人认识到的。
此人是当时最伟大的外科学家、解剖学家，
在血管外科、病理学、解剖学及疝外科都有杰出的贡献的英国人，名字叫AstleyPastonCooper（－）。
在年他首次提出了腹横筋膜（Transversalisfascia)的概念。
（上图，AstleyPastonCooper画像）
对于腹横筋膜（Transversalisfascia)，而言，从发现至今，多年来，一点没有消停过。
小编这里要强调的是世界上可能找不出第二个像这样的解剖结构或层次，不断地被发现、又被人否定，再重新发现、又再从新定义。
腹横筋膜（Transversalisfascia)这一过程完全可以做小说的体裁，写几篇小说，在此，我们就不多叙了。
为什么这个作为用壁的一层小薄薄膜，外科医生与解剖专家们不断地在争吵、讨论。腹横筋膜是一层还是两层？甚至还是三层？
（上图，腹模筋膜示意图，腹壁下血管就是在两层腹横筋膜之间）
产生这一现象的原因，还是人们研究对象的不同。
解剖学家总是习惯地使用尸体，而且是经过弗尔马林浸泡过的尸体，外科医生总是在病人身上去寻找答案，现在已经知道腹横筋膜（Transversalisfascia）经历了弗尔马林浸泡后其强度可出现变化（增强），这是解剖家与外科医生争论的原因。
真正的要认识这一膜结构还是要学习日本学者，去做腹壁的膜的解剖。
从人的胚胎发育来研究这层结构。
（上图，腹横筋膜及其衍生物）
腔镜外科的兴起，人们对这一结构的观察更为便利和直接，目前关于腹壁的层次与腹横筋膜（Transversalisfascia)的争论基本上也达成一致。
目前对腹横筋膜（Transversalisfascia)较为一致的认识，即两层腹横筋膜，腹壁下血管在腹股沟区是在两层之间
此外，我们还需要了解与掌握腹横筋膜（Transversalisfascia)的衍生物
髂耻束－－腹横筋膜在腹股沟韧处增厚
凹间韧带－－腹横筋膜在腹壁下血管处增厚
内环处的Ｕ型吊带——腹横筋膜在内环口处Ｕ型增厚
精索内筋膜－－腹横筋膜包绕精索向下的沿伸
股管（股鞘）－－腹横筋膜包绕股血管向下的沿伸
腹膜前筋膜——腹横筋膜的深层
现在，我们再回到问题的关键：做TEP手术时第一个套管（trucar)如何到达这个正确的层面？即沿后鞘向下，利用CO2气体的作用，用镜子推开两层的腹横筋膜。
（上图，镜推，剪开的两层腹横筋膜，正确的层面看到"landmark"耻骨联合与白色Ｃooper韧带）
在此我们要强调的是，腹横筋膜（Transversalisfascia)对腔镜下疝修补的重要性不是我们外科医生要如何利用腹横筋膜（Transversalisfascia)，也不是如何修补腹横筋膜，而是将它的衍生物作为手术的的标志。
我们应知道腔镜疝手术是走行在什么层次。
最后，给一个示意图作为思考题，希望你认真看图后准确说出1?2?3、4........代表哪一层？什么组织？什么结构？谢谢你的参与。
请将下图中的数字变为具体代表组织，如：2=腹外斜肌腱膜
本回书着落到此，做腔镜疝，先知其解剖。
赠人玫瑰，手有留香，
分享，是一种美德。
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