直肠癌伴腹股沟淋巴结转移1例
浙江大医院结直肠癌MDT团队肖乾任华沈俐王六红唐喆蔡文徐栋袁瑛丁克峰张苏展
各科室参加讨论人员
影像科：王六红副主任医师
肿瘤外科：任华主任医师
肿瘤内科：袁瑛主任医师
放疗科：沈俐副主任医师
肝胆外科：唐副主任医师
总结：张苏展教授，丁克峰教授（肿瘤外科）
病例简介
主诉
患者，男性，65岁，因“腹胀伴排便困难2月”于年4月收治我院消化内科。
入院评估
一般情况体质指数（BMI）20.39kg/m2，营养风险评分0分，日常活动能力（ADL）评级Ⅰ级，东部肿瘤协作组（ECOG）评分0分，体表面积（BSA）1.60m2。
体格检查PS评分0分，血压/89mmHg，皮肤巩膜无黄染；右侧腹股沟可及肿大淋巴结，大小约1.5cm×1.5cm，固定，质地硬，无明显压痛；其余无特殊。
肛门指诊距肛约2cm直肠右侧壁可触及肿物，质地较硬，表面凹凸不平，活动度差，退指指套染血。
入院检查血尿粪3大常规、肝肾功能、凝血谱、肿瘤标志物等检查发现以下异常：癌胚抗原（CEA）5.21ng/mL，糖类抗原（CA）.4U/mL，前列腺特异性抗原（PSA）7.82ng/mL，游离型前列腺特异性抗原1.16ng/mL。
电子结肠镜检查（图1）距肛1cm~2cm可见一半球状隆起，表面绒毛状，大小1.2cm，周围可见较多静脉曲张隆起；另距肛30cm见一枚1cm左右亚蒂隆起型息肉，予以摘除。
图1电子结肠镜检查（年4月）
活检病理提示（距肛1cm）管状腺瘤癌变，中分化腺癌（图2）。（距肛30cm）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。
图2活检病理检查
右侧腹股沟淋巴结切除活检病理提示转移性腺癌，结合免疫组化符合大肠癌转移。免疫组化结果：CK7+，CK20+，CDX2+，Villin+，Muc-1+，Muc-2-，Muc-5AC-，Muc-6-，NapsinA-，TTF-1-。
影像学评估
1.直肠磁共振成像（MRI）（图3）。影像所见，DIS:肿瘤位于直肠下段，腹膜反折下，肿瘤长度15mm，肿瘤下级距肛下缘10mm。肛管：肿瘤穿透肛管内括约肌，累及右侧外括约肌。淋巴结：右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结，短径13mm。直肠系膜区见2枚5mm小淋巴结，环形强化。环周切缘：直肠系膜筋膜（右侧肛提肌上筋膜）见侵犯。壁外血管侵犯：未见壁外血管侵犯。
影像诊断：直肠下段癌（T4bN1M1），肿瘤距肛下缘10mm，侵犯右侧外括约肌及肛提肌，右侧腹股沟见1枚肿大淋巴结，环周切缘（+），未见壁外血管侵犯。
2.全腹部CT增强扫描。肝Ⅵ段细小低密度结节，考虑小囊肿，请随访；升结肠及部分横结肠肠壁水肿，请结合临床；前列腺增生；盆腔少量积液。
3.胸部CT增强扫描。右肺尖小增殖灶。两肺下叶及左肺上叶舌段少许纤维灶。两侧胸膜增厚。
诊断
直肠癌伴右腹股沟淋巴结转移（cT4bN1M1）。
第一阶段MDT讨论及治疗情况此处
第二阶段MDT讨论及治疗情况
目的：同步放化疗效果评估及下一步治疗方案（年8月）
放射科患者直肠磁共振成像（MRI）显示患者肠道原发病灶明显退缩，肌层局部弥散受限，局部见小结节状DWI稍高信号影，不除外肿瘤残余；肠系膜内、腹股沟区未见明显肿大淋巴结。仔细对比前片，年8月肝脏MRI可见肝Ⅷ段近膈顶处新发低密度影，不除外转移，需密切随访。
肿瘤外科患者经局部放疗联合两药同步化疗后，疗效评价部分缓解（PR）。患者化疗耐受性较差，3度血液学毒性，需要粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗，继续化疗对患者体力状态影响较大。目前患者一般情况良好，可耐受手术，治疗目标仍为手术根治，建议行“腹会阴联合直肠癌根治术+腹股沟淋巴结清扫术”，术后即使为病理完全缓解（pCR），也是值得的。
放疗科患者现放疗结束后7周，原发灶对同步放化疗敏感性良好，虽未达到临床完全缓解（cCR）标准，但根据MRI检查提示结果，建议继续观察至放疗后12周，同时辅以新辅助化疗，待肿瘤进一步退缩，密切随访，影像学评估肝脏及直肠病灶。建议行直肠肿块多点穿刺活检，评估肿瘤局部有无病灶残留。
张苏展教授总结患者初期诊断明确，经同步放化疗后，直肠肿瘤退缩明显，但局部仍有可疑残留，且肿瘤标志物未全部恢复正常水平，目前疗效评估尚达不到cCR标准，疗效评价为部分缓解（PR），目前肿瘤临床分期ycT0-2N0M0。建议行直肠肿物多点穿刺活检，评估是否有肿瘤残余。患者目前为放疗后7周，考虑原发灶仍有继续退缩可能，且肝脏MRI所示低密度病灶不能除外转移癌，暂不建议行手术治疗，继续XELOX方案两药化疗，观察至放疗后12周，再次评估疗效。
治疗
年8月XELOX方案化疗一次，化疗期间再次出现2~3度血液学毒性；年9月因右大腿带状疱疹，于皮肤科住院治疗两周，停止化疗。
治疗后复查（年10月，放疗结束15周）
查体PS评分1分，双侧腹股沟未及肿大淋巴结。肛门指诊距肛约2cm右侧壁可及近半圈质硬肠壁，黏膜光滑，未及明显肿块，指套无染血。
直肠超声造影及穿刺活检距肛门约2cm处直肠右前壁可见一低回声结节，厚度约0.5cm，彩色多普勒血流显像（CDFI）示内血流信号较丰富，病灶各期均呈低增强。穿刺活检：肿块处活检2针，取样长度1.5cm，取出2条约1.0cm组织。
穿刺病理（图7）（肠壁肿块穿刺标本）平滑肌组织。
图7穿刺病理检查
直肠MRI盆底及肛管略水肿，T2信号略微增高，未见明确肿瘤，局部见小结节状DWI稍高信号影。盆腔及腹股沟见小淋巴结。较前片（年8月）大致相仿。
肝脏MRI（图8）肝Ⅷ段近膈顶处异常信号结节，较年8月增大，考虑转移瘤可能大；肝Ⅶ段小血管瘤；肝Ⅵ段小囊肿。
胸部CT两肺多发慢性炎症伴纤维灶考虑，两侧胸膜稍增厚毛糙，较年8月老片基本相仿。
肿瘤标志物癌胚抗原（CEA）较前降低3.6ng/mL、癌抗原（CA）较前明显升高至.3U/mL。
未完待续！！
第三阶段MDT讨论及点评将于明日刊登！
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