作者：王曦滔黄耿文申鼎成林嘉晏宁彩虹曹昕彤纪连栋陆晔斌魏伟
文章来源：中华胃肠外科杂志,,21（7）
摘要目的：探讨复发性腹股沟疝手术策略的选择。
方法：采用描述性病例系列研究方法，回顾性分析年4月至年4月间医院胰胆外科收治的82例复发性腹股沟疝病例手术及随访资料，手术方式包括腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（TAPP）、Lichtenstein术和杂交手术。具体术式选择根据欧洲疝学会指南，并结合患者的病史、术前检查结果及术中情况决定：
（1）前次手术为前入路手术（Lichtenstein术、Bassini法或Shouldice手术），复发疝则首选TAPP；
（2）前次手术采取后入路[TAPP或完全腹膜外疝修补术（TEP）]，首选Lichtenstein术，当患者身体条件不能耐受全身麻醉时，选择局部麻醉或神经阻滞下行Lichtenstein术。
（3）对于前次手术采取前入路手术方式，腹腔镜探查术中发现腹膜前广泛粘连，尤其是在多次手术后复发或原先注射过硬化剂的患者，则采取杂交手术。随访收集患者腹股沟疼痛情况。
结果：82例患者均顺利完成手术治疗，其中TAPP术74例，Lichtenstein术4例，杂交手术4例。TAPP手术、Lichtenstein手术、杂交手术中位时间分别为70（40~）min、60（40~90）min、（70~）min。术后第一天中位疼痛评分为2（0~6）分，术后2例（2.4%）发生疼痛。有4例患者（4.9%）术后出现血清肿，1例经穿刺抽液治愈，3例经保守治疗观察自行吸收。术后尿潴留发生率为1.2%（1/82），术后中位住院时间为2（1~6）d。72例（87.8%）患者获得术后随访，中位随访时间为27（11~87）月。术后1个月腹股沟疼痛中位评分（IPQ）为2（0~8）分。1例（1.2%）患者术后1年复发。术后无切口及补片感染、腹股沟区慢性疼痛病例。
结论：对于开放式前入路术后复发患者，可依据术者的熟练度选择TAPP或腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）；行TAPP或TEP术后复发患者，可行Lichtenstein术；腹横筋膜前和腹膜前均有粘连者，可根据术中粘连情况，选择杂交手术。
虽然以Lichtenstein术和腹腔镜疝修补术为代表的各类无张力修补术式已在临床广泛应用，但复发仍是疝外科面临的最常见并发症之一。据统计，全球每年约万例患者接受腹股沟疝修补手术，其中约15%（万/万）患者面临疝复发的问题。本文回顾性分医院自年4月至年4月间收治的82例复发性腹股沟疝病例资料，总结其手术治疗策略，以期为改善复发疝的预后提供循证依据。
一、资料与方法
1.病例资料：
采用描述性病例系列研究方法，收集年4月至年4月间，医院胰胆外科收治的82例复发性腹股沟疝患者资料，其中男性79例（96.3%），女性3例（3.7%）；中位年龄61（18~86）岁。直疝38例（46.3%），斜疝31例（37.8%），骑跨疝11例（13.4%），股疝1例（1.2%），股疝合并直疝1例（1.2%）。
前次手术采用传统张力性组织缝合修补术的56例，采用无张力疝修补的20例，采用超普疝装置（ultraproherniasystem，UHS）修补的2例，采用硬化剂注射的2例，采用Kugel修补术的1例，采用腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术（laparoscopictransabdominalpreperitonealherniarepair，TAPP）的1例。
其中第1次复发56例（68.3%），第2次复发20例（24.4%），第3次复发4例（4.9%），第4次复发2例（2.4%）；双侧复发疝16例，单侧复发疝44例，单侧复发疝伴对侧初发疝22例。本研究符合年版《赫尔辛基宣言》要求。
2.手术方法：
本组患者采用的手术方法包括Lichtenstein无张力修补术、TAPP以及杂交手术（TAPP与开放手术相结合）。具体术式选择根据欧洲疝学会指南，并结合患者的病史、术前检查结果及术中情况决定：
（1）前次手术为前入路手术（Lichtenstein术、Bassini法或Shouldice手术），复发疝则首选TAPP；
（2）前次手术采取后入路[（TAPP或完全腹膜外疝修补术（totalexraperitonealhernioplasty，TEP）]，首选Lichtenstein术，当患者身体条件不能耐受全身麻醉时，选择局部麻醉或神经阻滞下行Lichtenstein术。
（3）对于前次手术采取前入路手术方式，腹腔镜探查术中发现腹膜前广泛粘连，尤其是在多次手术后复发或原先注射过硬化剂的患者，采取杂交手术，而非强行做TAPP手术，以避免强行游离腹膜前间隙可能造成的医源性损伤。
Lichtenstein法：局部麻醉后，取髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5~2.0cm处至耻骨结节为切口，长5~6cm。切开皮肤、皮下组织，暴露腹外斜肌腱膜并切开。找到疝囊并游离至疝囊颈处高位结扎。裁剪合适大小ProGripTM自固定补片（美国柯惠公司），3-0可吸收线将网片与耻骨结节缝合固定一针，最后连续或间断缝合腹外斜肌腱膜，重建外环口，缝合皮下组织、皮肤。
TAPP法：按照标准的三孔法，做脐上切口用Veress针穿刺造气腹，CO2气腹压力维持在12~14mmHg（1mmHg=0.kPa）。置入腹腔镜后常规观察双侧腹股沟区，若对侧存在隐匿性疝，在术前征得患者同意的前提下，常规行双侧修补术。于疝环上方2cm处切开腹膜，解剖腹膜前间隙，显露耻骨梳韧带。
尽可能回纳疝囊，当疝囊巨大或粘连致密难以回纳时，则横断疝囊。精索腹壁化6~8cm后，将15cm×10cm聚丙烯网片平铺于游离的腹膜前间隙。常规采用螺旋钉枪将网片固定于耻骨梳韧带和前腹壁。腹膜瓣回位后，用3-0PDS线连续缝合关闭腹膜，见图1。
杂交手术法：具体方法包括2种。方法一是针对存在严重的腹膜前粘连者，通过腹腔镜探查明确疝的部位、类型后，转而采取开放式Lichtenstein术或网塞法完成修补，见图2；方法二是针对腹壁缺损巨大的复发疝，采用类似切口疝的修补方法，先通过开放手术将腹壁缺损边缘的筋膜组织予以缝合关闭，再通过前述TAPP的方法进行腹膜前修补术。
所有手术完成后，常规注射罗哌卡因局部浸润切口。
3.术后管理及随访：
麻醉苏醒后鼓励患者下床活动，嘱患者术后6h进食流质食物。术后一般无需应用止痛药。术后第1天由责任护士使用数字评分法（numericalratingscale，NRS）进行评分。疼痛程度用0~10表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。术后1个月门诊复查，填写腹股沟疼痛调查表（inguinalpainquestionaires，IPQ），并进行IPQ评分（包括疼痛评分和疼痛对日常活动影响评分，范围为0~12分，分值越高，疼痛程度越严重）。之后通过门诊、电话以及网络进行随访，随访至年3月。
4.统计学方法：
采用SPSS23.0统计软件，不符合正态分布的计量资料用中位数(范围)表示，计数资料用例（百分数）表示。
二、结果
所有患者均顺利完成手术，其中包括4例Lichtenstein手术、4例杂交手术（方法一3例，方法二1例）以及74例TAPP手术，无中转开腹手术病例。Lichtenstein手术中位时长60（40~90）min，杂交手术中位时长（70~）min，TAPP手术中位时长70（40~）min，其中单侧疝中位时长为50min，双侧疝中位时长为90min。全部患者术后第1天NRS中位疼痛评分2（0~6）分，2例（2.4%）出现术后疼痛，予非甾体类镇痛药对症治疗后渐缓解。
4例（4.9%）患者出现术后血清肿，其中1例经穿刺抽液治愈，3例行保守观察自行吸收。1例（1.2%）患者出现术后尿潴留，予温敷、留置导尿管、口服坦索罗辛等对症治疗5d后症状缓解。术后全部患者顺利出院，术后住院中位时间2（1~6）d。72例（87.8%）患者获得随访，中位随访27（11~87）月。术后1个月IPQ中位评分2（0~8）分。有1例（1.2%）患者术后1年再次复发。全组术后均未出现切口和补片感染以及腹股沟区慢性疼痛病例。
三、讨论
腹股沟疝手术后的复发是一个多因素作用的结果，主要分为两个方面，患者因素以及疝外科技术性因素。从患者方面来说，女性、高龄、结缔组织组成及降解异常、家族史、吸烟、腹股沟直疝、复发疝再手术等因素都会增加术后复发的风险。从技术层面来说，有张力的组织缝合修补、使用短时程可吸收网片、局部麻醉手术、缺乏经验的医师主刀、不当的修补技术等可导致术后复发风险提升。因此，在患者因素不可控的情况下，努力减少腹股沟疝复发的技术相关危险因素已成为当代疝外科学界的共识。
于复发疝而言，前次治疗的手术方式是本次治疗的关键信息。复发疝的手术原则上应尽量避开前次手术修补的解剖层面，避免因粘连引起的解剖结构扭曲造成术者的误判，损伤精索或腹股沟区域的神经组织。因此，对于前次行开放式前入路手术的患者，首选TAPP或TEP手术。腹腔镜疝修补术不但避开了前次手术的粘连区域，而且患者术后往往恢复得更快，慢性疼痛率更低。
年，K?ckerling等的研究指出，前次开放手术复发的患者行腹腔镜手术，无论是术中并发症、并发症相关的再手术率、再复发率以及术后疼痛，TAPP和TEP两种术式差异均无统计学意义，术者可以依据自己对技术掌握的熟练度选择其中的一种。本组病例中，有74例复发疝患者行TAPP术。
对于前次手术为TAPP或TEP的患者，腹膜前结构往往已广泛粘连，此时，Lichtenstein手术则是首选术式。而对于有多次复发史、注射过硬化剂、前入路手术的网塞或网片置入了腹膜前间隙以及既往有盆腔手术史的患者，腹横筋膜前间隙和腹膜前间隙都存在不同程度的粘连。行Lichtenstein手术可能损伤精索引起睾丸萎缩，或损伤神经引起术后的慢性疼痛，且其术后再复发率是治疗初发疝的3倍。对于此类患者，TAPP、腹腔内网片置入术（intraperitonealonlaymesh，IPOM）或杂交手术都是可行的治疗方案。
与TAPP治疗初发疝不同，由于复发疝患者腹膜前及腹横筋膜前有强韧的瘢痕组织，因此术中不必强求网片完全覆盖肌耻骨孔。一味强行游离腹膜前间隙，可能造成腹膜严重撕裂、损伤膀胱等邻近脏器或误伤重要血管造成大出血等严重的术中并发症。术者可依据腹壁缺损的大小规划腹膜前间隙的游离，选择作局部的疝环覆盖。此外，也有术者建议采用梭形或"T"形腹膜切开技术，只求建立合适的腹膜前操作间隙，不游离腹膜前的致密粘连。但此类技术要求腹膜前粘连面积较小，不致有过多的腹膜缺失，否则腹膜难以完全关闭。如果患者的腹膜前间隙难以游离，可通过IPOM技术避开这个难题。
但IPOM技术带来的腹腔内并发症、高复发率及高昂费用也引起了部分学者的质疑。杂交手术则可以充分利用腹腔镜的优势，运用腹腔镜精确定位复发疝，再采用Lichtenstein或网塞法进行更为准确可靠的缺损修补。对于腹壁缺损较大的病例，采用类似于切口疝的修补技术缩小腹壁缺损，可有效防止TAPP放置的网片被推出，保证复发疝修补的牢靠。术中建立的气腹也可用来验证修补的可靠程度。
此外，杂交手术还可同时对对侧隐匿性疝进行观察和治疗。在本组病例中，共有4例完成了复发疝的杂交手术治疗，其中2例同时完成了对侧疝的TAPP治疗，术后随访恢复良好，无意外损伤及再复发。
除了合理的手术策略选择，术者的经验也是影响复发疝预后的重要因素。在高度专业化的疝外科中心，长期随访的结果显示，腹股沟疝的复发率可控制在1%，而且腔镜治疗复发疝的再复发率已经接近初发疝。因此，复发疝的治疗应该由有经验的外科医师来完成，处于学习曲线内的医师应在高年资医师的严格督导下完成手术，以改善复发疝的预后。
参考文献
王曦滔等赞赏
